區(qū)人民醫(yī)院自帶藥品輸液注射告知、知情同意書

　　尊敬的患者朋友：

　　您好！首先感謝您選擇**人民醫(yī)院的服務(wù)。我們不建議您自帶藥品來我院輸液、注射，我們有義務(wù)告知您，您自帶的藥物可能因個人體質(zhì)的變化或在運輸、儲存、保管等過程中發(fā)生不可預(yù)知的情況，我們無法鑒定自帶藥品的質(zhì)量，因此在本院注射自帶藥物可能會造成不良后果甚至危及生命。如果您確因病情的需要將深圳市街道級及以上公立醫(yī)院發(fā)放的藥品帶來我院輸液或注射（不包括生物制品及血液制品、精神麻醉類藥物、非深圳市社區(qū)基本藥物目錄內(nèi)中成藥注射針劑、有特殊儲存條件要求的藥品、抗癌藥物等具有較明顯毒副作用藥物及特殊專科用藥、我院未開展的治療項目用藥），請您在日常工作時間（上午8:00至12:00,下午14:30至17:30）過來并提供深圳市街道級及以上公立醫(yī)院開具的原始病歷、注射單（治療單）、藥品說明書及購藥發(fā)票，并簽署《自帶藥品輸液注射告知、知情同意書》。

　　如您在輸液及注射過程中發(fā)生任何不適及不良反應(yīng)，我們都會積極救治，但依據(jù)國家《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條，因自帶藥品的缺陷發(fā)生不良后果，造成您損害的，我們不承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療及法律責(zé)任。

　　以上情況已向您說明，如果您仍要求自帶藥品治療，請您或家屬簽署意見：

　　姓名：，性別：，年齡：歲，家屬聯(lián)系電話：，

　　診斷：，

　　自帶藥品：1、（批號：）；

　　2、（批號：）；

　　3、（批號：）。

　　備注：

　　經(jīng)過醫(yī)生告知，我已充分理解上述談話內(nèi)容的含義。由于病情需要，治療方便，我主動要求在**人民醫(yī)院輸液∕注射自帶藥品，并愿承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險，簽字為證。

　　患方意見：，

　　患方簽名：，與患者關(guān)系：，年月日；

　　醫(yī)生簽名：，年月日。

篇2：醫(yī)院患者知情同意告知制度(4)

　　醫(yī)院患者知情同意告知制度（4）

　　1. 患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

　　2. 履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。

　　3. 由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。

　　4. 醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。

　　5. 對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準(zhǔn)。

　　6. 臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實施。

　　7. 如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。

　　8. 如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

　　9. 手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。

篇3：醫(yī)院知情同意談話制度

　　醫(yī)院知情同意談話制度

　　(一)在診療工作中，病員享有知情同意權(quán)和選擇權(quán)。

　　(二)非手術(shù)病人自入院后72小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的告知談話，以書面形式在知情同意書中進(jìn)行記錄。記錄內(nèi)容包括患者入院后的主要病情，重要的體格檢查結(jié)果，輔助檢查結(jié)果、診斷，已采取的醫(yī)療措施，進(jìn)一步的診療措施，醫(yī)療風(fēng)險，并發(fā)癥及預(yù)后，患者本人或家屬應(yīng)注意的事項，患者簽名，醫(yī)師簽名，談話日期等。

　　(三)在實際工作中，如醫(yī)師對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時，可根據(jù)醫(yī)療需要再進(jìn)行知情同意談話并記錄。

　　(四)在診療工作中，需對患者進(jìn)行特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師要向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目的名稱、目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險，防范措施及注意事項，患者簽名、醫(yī)師簽名等。

　　具有下列情況的診斷、治療活動稱特殊檢查、特殊治療：

　　1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。

　　2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。

　　3、臨床試驗性檢查和治療。

　　4、可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

　　(五)輸血是臨床特殊治療之一，輸血前須按相關(guān)法規(guī)簽署輸血治療同意書。

　　(六)手術(shù)病員，在手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師要向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)前準(zhǔn)備、防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等。在手術(shù)中如出現(xiàn)病情變化，或發(fā)現(xiàn)新的情況需要改變手術(shù)方式，也要及時告知患者家屬，征得同意并有簽名。患者手術(shù)后，手術(shù)醫(yī)師要將術(shù)中所見告知患者或其家屬。

　　(七)麻醉醫(yī)師在手術(shù)前要向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，內(nèi)容包括麻醉名稱及方式、麻醉術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、麻醉風(fēng)險、防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等。