沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定(20**)
沈陽市人民政府令
第7號
《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》業(yè)經(jīng)20**年10月27日市人民政府第11次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自20**年1月1日起施行。
市長 李英杰
二○○八年十一月七日
沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定
第一章 總則
第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)國有、集體、股份制企業(yè)，外商投資、私營企業(yè)和機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。外商投資企業(yè)的外方職工除外。
老紅軍、離休人員不參加基本醫(yī)療保險，原有的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按照原資金渠道解決。
第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度。對暫不能按照規(guī)定比例足額繳納基本醫(yī)療保險費的困難單位，可以實行住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌。凡參加基本醫(yī)療保險或者住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌的，必須同時參加大額醫(yī)療費用補助保險。有條件的企、事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保險。
國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。
第四條 市勞動保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的工作，負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策及對基本醫(yī)療保險工作的組織實施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查；市財政局負(fù)責(zé)建立基本醫(yī)療保險基金財政專戶，對基本醫(yī)療保險基金進行監(jiān)督和管理；市地方稅務(wù)機關(guān)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費的征收；市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價、人事、國資委、經(jīng)委、審計等部門和工會組織應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。
第二章 醫(yī)療保險費的籌集
第五條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按照在職職工上年工資總額的8%比例繳納；在職職工按照本人上年工資收入的2%比例繳納。個人繳納基本醫(yī)療保險費基數(shù)之和大于單位工資總額的，以個人繳費基數(shù)之和，作為單位繳費基數(shù)。
新設(shè)立的用人單位以上月發(fā)放的工資總額為繳費基數(shù)；新參加工作的職工以本人上月工資收入為繳費基數(shù)。
第六條 用人單位人均繳費工資低于上年全市職工平均工資或者無法認(rèn)定工資總額的，以上年全市職工平均工資為基數(shù)繳納。
職工本人工資收入高于上年全市職工平均工資300％的，以上年全市職工平均工資的300％為繳費基數(shù)。職工本人工資收入低于上年全市職工平均工資60％的，以上年全市職工平均工資的60％為繳費基數(shù)。
第七條 住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌由用人單位按照上年全市職工平均工資的5.6%比例繳費。
第八條 參保職工基本醫(yī)療保險費的最低繳費年限為滿25年；繳足最低年限仍未達到法定退休年齡的職工應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。達到法定退休年齡未繳足最低年限的，必須以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照單位繳費比例一次性繳足基本醫(yī)療保險費，全部納入統(tǒng)籌基金。
20**年12月31日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費年限。
第九條 用人單位發(fā)生轉(zhuǎn)讓、分立、合并等變化的，由接收或者繼續(xù)經(jīng)營者負(fù)責(zé)繼續(xù)繳納本單位職工基本醫(yī)療保險費。
續(xù)存企業(yè)其退休人員移交社區(qū)后，企業(yè)繼續(xù)按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費和大額補助醫(yī)療保險費。企業(yè)欠費，其在職職工和退休人員停止享受醫(yī)療保險待遇，所發(fā)生的醫(yī)療費由企業(yè)自行解決。破產(chǎn)和以銷號方式轉(zhuǎn)制的企業(yè)，在退休人員移交社區(qū)時，按照上年全市職工平均工資10%的比例，為退休人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險費和大額補助醫(yī)療保險費。大額補助醫(yī)療保險費由企業(yè)和退休人員各承擔(dān)50%。
第十條 用人單位破產(chǎn)、關(guān)閉或者注銷時，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費。其退休人員由用人單位以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照用人單位與職工個人的繳費比例之和一次性繳足退休人員10年的基本醫(yī)療保險費和大額補助醫(yī)療保險費。大額補助醫(yī)療保險費由用人單位和退休人員各承擔(dān)50%。
第十一條 在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位從其工資中代扣代繳。用人單位及其職工個人的基本醫(yī)療保險費，按月繳納。
用人單位及其職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定后，由市地方稅務(wù)機關(guān)征收。
第十二條 用人單位及其職工自繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從次月起停止該單位參保人員的基本醫(yī)療保險待遇。欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費由單位自行解決。用人單位按照規(guī)定一次性補足欠費及繳納滯納金后，參保人員自次月起享受醫(yī)療保險待遇。
參保人員在單位欠費期間解除勞動關(guān)系或者調(diào)轉(zhuǎn)時，需按照規(guī)定補繳欠費后，方可辦理變更手續(xù)。
第十三條 繳費單位因自然災(zāi)害、重大事件等原因確實不能按時足額繳納醫(yī)療保險費的，應(yīng)當(dāng)提供財務(wù)報表和其他證明材料，與對其財產(chǎn)有處置權(quán)的機構(gòu)制定繳費計劃，向地方稅務(wù)機關(guān)提出緩繳申請。
地方稅務(wù)機關(guān)會同勞動保障行政部門對申請進行審查，并應(yīng)當(dāng)在20日內(nèi)做出批復(fù)，對準(zhǔn)予緩繳的繳費單位下達《批準(zhǔn)緩繳醫(yī)療保險費決定書》。緩繳期限最長為12個月。
對經(jīng)批準(zhǔn)緩繳醫(yī)療保險費的單位，在緩繳期限內(nèi)不征收滯納金。用人單位緩繳基本醫(yī)療保險費期間，參保人員用現(xiàn)金在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。用人單位按照規(guī)定足額補繳保費后，其醫(yī)療費用經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，按照規(guī)定的比例報銷。
第十四條 用人單位取得營業(yè)執(zhí)照或者批準(zhǔn)成立之日起30日內(nèi)，必須到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)；用人單位錄用人員應(yīng)當(dāng)從錄用之日起30日內(nèi)為其辦理醫(yī)療保險手續(xù)。
用人單位發(fā)生人員辭退、轉(zhuǎn)移、退休、死亡等變動的，應(yīng)當(dāng)從變動之日起15日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險費的應(yīng)繳數(shù)額。調(diào)轉(zhuǎn)參保人員未按照規(guī)定辦結(jié)接續(xù)手續(xù)的，轉(zhuǎn)入單位自轉(zhuǎn)出次月起計算繳費，并連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。
第十五條 參保人員被判勞動教養(yǎng)、判處有期徒刑期間，暫停其參保繳費，停止享受醫(yī)療保險待遇，封存?zhèn)€人醫(yī)療保險賬戶。勞動教養(yǎng)或者判處有期徒刑期滿釋放后繼續(xù)按照規(guī)定參保繳費的，開啟原封存的個人醫(yī)療保險賬戶，按照規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。勞教或者判處有期徒刑前的繳費年限與接續(xù)的繳費年限可累計計算。
參保人員被判無期徒刑、死緩和死刑的，從拘捕之日起，終止其醫(yī)療保險關(guān)系，個人醫(yī)療保險賬戶資金有結(jié)余的，結(jié)余資金發(fā)放給親屬或者法定繼承人。參保人員被判處無期徒刑和死緩改為有期徒刑，刑滿釋放后繼續(xù)參保的，個人醫(yī)療保險賬戶重新建立，繳費年限和實際繳費年限扣除服刑時，前后連續(xù)計算。
參保人員被判處有期徒刑緩期執(zhí)行且未與單位解除勞動關(guān)系的，繼續(xù)按照規(guī)定繳費并享受待遇。
第十六條 用人單位在參加基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費用補助保險的同時，可以建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，在成本或者費用中列支。補充醫(yī)療保險方案需報市勞動保障行政部門備案。
第十七條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費屬于機關(guān)事業(yè)單位的在社會保障費中列支；屬于企業(yè)的在職工福利費中列支。
第三章 基本醫(yī)療保險基金的使用
第十八條 用人單位及其職工繳納的基本醫(yī)療保險費構(gòu)成基本醫(yī)療保險基金，基本醫(yī)療保險基金設(shè)立統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶。統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶分別獨立核算，不得相互挪用擠占。
第十九條 個人賬戶的構(gòu)成為：
（一）在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右。在職職工以本人上年月平均工資為劃賬基數(shù)；退休人員以本人養(yǎng)老金或者退休費為劃賬基數(shù)，低于企業(yè)平均退休費的，以上年企業(yè)平均退休費為劃賬基數(shù)；
（三）個人賬戶中的利息。
第二十條 個人賬戶資金歸個人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費時，個人賬戶停止計入，補繳后按照規(guī)定補計。統(tǒng)籌范圍內(nèi)職工工作發(fā)生變化時，個人賬戶隨同本人轉(zhuǎn)移。
第二十一條 個人賬戶用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診的醫(yī)療費用、定點藥店購藥的費用和住院、家庭病床等醫(yī)療費用中需個人支付的部分。
第二十二條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按照本規(guī)定第十九條規(guī)定的比例劃入個人賬戶后，再提取10%的風(fēng)險金，其余部分作為統(tǒng)籌基金。
風(fēng)險金主要用于突發(fā)病情及不可預(yù)見醫(yī)療因素的費用支出。
第二十三條 參保人員按照規(guī)定比例報銷的住院費用、規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診醫(yī)療費用、家庭病床醫(yī)療費用、門診急診搶救留院觀察轉(zhuǎn)住院（住院前留院觀察5日內(nèi)）及門診急診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)籌基金中支付。
第二十四條 參加住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌的人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的費用，由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定比例支付。
第二十五條 下列醫(yī)療費不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定以外的醫(yī)療費；
（二）未按照規(guī)定就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費；
（三）因違法犯罪、自殘或者自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為所發(fā)生的醫(yī)療費；
（四）因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的費用；
（五）參保人員出國及在港、澳、臺期間發(fā)生的醫(yī)療費用；
（六）其他按照規(guī)定不予支付的醫(yī)療費。
第二十六條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按照上年全市職工平均工資的10%左右確定。轉(zhuǎn)外就醫(yī)及出差或者外出學(xué)習(xí)、探親期間起付標(biāo)準(zhǔn)原則上應(yīng)當(dāng)高于本地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)。1年內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每次遞減15%，但最多不得超過兩次。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用由參保人員個人負(fù)擔(dān)。
參保人員因患精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核，在衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的專科醫(yī)院及設(shè)有相應(yīng)專科病床的醫(yī)院住院治療，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。其他法定傳染病視統(tǒng)籌基金收支情況進行調(diào)整。
參保人員因患惡性腫瘤需要實施手術(shù)及以放射線或者化學(xué)治療為主綜合性住院治療的，每年只交納第一次住院統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。
第二十七條 統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)支付參保人員的醫(yī)療費用累計最高支付限額，按照上年全市職工平均工資的4倍左右確定。
起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金支付，個人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)一定比例，具體比例根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。轉(zhuǎn)外就醫(yī)及出差或者外出學(xué)習(xí)、探親期間發(fā)生醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)比例原則上應(yīng)當(dāng)高于本地就醫(yī)的個人負(fù)擔(dān)比例。退休人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用在規(guī)定比例基礎(chǔ)上降低3個百分點。
第四章 醫(yī)療服務(wù)和職工就醫(yī)
第二十八條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。凡本市行政區(qū)域內(nèi)依法開業(yè)、并符合醫(yī)療保險定點申報條件的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，均可以向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店必須經(jīng)市勞動保障行政部門資格審查合格后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定確定，并與定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店因名稱、地址、所有制性質(zhì)、法定代表人等情況發(fā)生變化時，應(yīng)當(dāng)在依法履行相關(guān)手續(xù)后15日內(nèi)，到市勞動保障行政部門備案。必要時，勞動保障行政部門可以重新對其進行資格審查。
第二十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險基金支付范圍、基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄和基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等各項有關(guān)規(guī)定。
第三十條 參保人員憑《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡在定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇就醫(yī)、購藥；也可以自行購買非處方藥，或者持定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具的處方購買基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的處方藥。
第三十一條 參保人員工作地或者居住地在外地的或者退休后異地安置的，應(yīng)當(dāng)在本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)可的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由用人單位報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。門診就醫(yī)費用可以憑醫(yī)療費收據(jù)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從其個人賬戶中支付。
第三十二條 參保人員出差或者外出學(xué)習(xí)、探親期間，患急病的應(yīng)當(dāng)就近就醫(yī)，所發(fā)生的門診醫(yī)療費用由個人支付。門診急診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費用及住院醫(yī)療費用，由用人單位報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，按照規(guī)定比例報銷。
第三十三條 因病情需要或者定點醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)力量所限需轉(zhuǎn)院治療的，由定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準(zhǔn)后，在本市內(nèi)逐級轉(zhuǎn)院治療。
參保人員從低等級轉(zhuǎn)往高等級醫(yī)院治療、高等級轉(zhuǎn)往下一等級專科醫(yī)院或者同等級綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后，按照重新住院處理，但患法定傳染病的除外。
第三十四條 參保人員確實因患本市定點醫(yī)療機構(gòu)尚未開展治療并符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的疾病，必須經(jīng)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)科系專家會診，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后，方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。
第三十五條 參保人員患規(guī)定范圍內(nèi)疾病需門診治療的，由本人到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行審核認(rèn)定后，憑醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核發(fā)的《基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療證》門診就醫(yī)。
規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診治療，由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定比例支付。
規(guī)定范圍內(nèi)疾病將根據(jù)統(tǒng)籌基金收支情況適時調(diào)整。
第三十六條 參保人員本人生活不能自理，到定點醫(yī)療機構(gòu)住院確實有困難且需要住院系統(tǒng)治療的，可以辦理治療型家庭病床。建立治療型家庭病床必須由定點醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)生提出申請，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。建立家庭病床的時間不得超過兩個月，確實因病情需要延長的，應(yīng)當(dāng)重新辦理審批手續(xù)。治療型家庭病床的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照比例支付。
第三十七條 參保人員因急診、急救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，必須在5個工作日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)補辦審批手續(xù)，待病情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)治療。在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用先由參保人員墊付，治療終結(jié)后由用人單位持醫(yī)療費收據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，按照規(guī)定比例報銷。
第三十八條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費和在定點藥店的購藥費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照個人賬戶實際發(fā)生的醫(yī)療費用，按月與醫(yī)療機構(gòu)、藥店結(jié)算。
第三十九條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用、治療型家庭病床費用及規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診醫(yī)療費等費用中應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)的，在醫(yī)療終結(jié)時，由本人持《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》和IC卡與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照“總量控制、定額管理、項目審核、超額分擔(dān)、節(jié)余滾存”的辦法進行結(jié)算。具體辦法由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
外地就醫(yī)等需要醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定比例報銷的醫(yī)療費，應(yīng)當(dāng)在治療終結(jié)后6個月內(nèi)報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
第五章 基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督
第四十條 基本醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡的原則，統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一支付。完善醫(yī)療保險基金風(fēng)險防范機制，必要時可以向用人單位征收醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金。
基本醫(yī)療保險費不計征稅、費。
第四十一條 設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、工會、醫(yī)療機構(gòu)、專家、人大代表、政協(xié)委員和職工代表參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期聽取基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況匯報。
第四十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，并在規(guī)定的時間內(nèi)向市財政和勞動保障行政部門報送基本醫(yī)療保險基金財務(wù)報表。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費由財政全額撥付。
第四十三條 市勞動保障、稅務(wù)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)等部門應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定定期稽核用人單位的有關(guān)賬目、報表、核實參保人員及繳費工資基數(shù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以根據(jù)實際需要，定期開展與職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)有關(guān)事項的檢查、調(diào)查工作；受勞動保障行政部門委托，對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店協(xié)議執(zhí)行情況進行檢查、監(jiān)督。
第四十四條 市勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展及基本醫(yī)療保險基金收支情況，對基本醫(yī)療保險費的征繳比例、個人醫(yī)療賬戶劃入比例、基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)等提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實施。
第六章 法律責(zé)任
第四十五條 對用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更、注銷手續(xù)，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)繳納基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令其限期改正并補繳漏繳的醫(yī)療保險費；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上1萬元以下罰款。
第四十六條 用人單位拒繳、拖欠或者少繳等延遲繳納基本醫(yī)療保險費的，由稅務(wù)部門向用人單位發(fā)出繳費通知書，用人單位在通知書送達之日起15日內(nèi)必須繳清基本醫(yī)療保險費；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處5000元以上2萬元以下的罰款。
第四十七條 用人單位在辦理基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)過程中，發(fā)生下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門負(fù)責(zé)追回其經(jīng)濟損失，并對單位處5000元以上2萬元以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上1000元以下的罰款：
（一）將不屬于基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的人員列入基本醫(yī)療保險范圍的；
（二）將患有疾病、需要治療的人員臨時招聘到單位工作，隱瞞事實真相，為其辦理基本醫(yī)療保險的；
（三）向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險基金損失的。
第四十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店不執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒付發(fā)生的醫(yī)療費用。對造成基本醫(yī)療保險基金損失的，除由勞動保障行政部門負(fù)責(zé)追回經(jīng)濟損失、取消其定點資格外，同時處損失金額3至5倍的罰款，但罰款數(shù)額最高不得超過3萬元。
第四十九條 發(fā)生下列行為之一的，暫停參保人員6個月以上12個月以下的基本醫(yī)療保險待遇；造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門追回其經(jīng)濟損失，并處500元以上1000元以下的罰款：
（一）將本人的基本醫(yī)療保險手冊和醫(yī)療保險IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購藥的；
（二）冒用他人的基本醫(yī)療保險手冊和醫(yī)療保險IC卡就醫(yī)和購藥的；
（三）偽造、涂改處方、醫(yī)療費用單據(jù)等憑證，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費的；
（四）違反其他醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定的。
第五十條 勞動保障行政部門、稅務(wù)機關(guān)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險費損失的，由有關(guān)部門給予行政處分。
第七章 附則
第五十一條 已參加養(yǎng)老保險并在法定勞動年齡內(nèi)的靈活就業(yè)人員，個體工商戶業(yè)主及從業(yè)人員，自由職業(yè)者及未與用人單位建立明確勞動關(guān)系等人員，可以按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險，由個人以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照用人單位與職工個人繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險費，繳費年限可累計計算。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間，不繳納基本醫(yī)療保險費，不計算繳費年限，享受職工失業(yè)保險的有關(guān)醫(yī)療補助待遇。領(lǐng)取救濟金期滿后未就業(yè)的，按照靈活就業(yè)人員政策參保；再就業(yè)的，隨用人單位參保。
第五十二條 參保人員因工負(fù)傷、生育醫(yī)療費按照有關(guān)規(guī)定處理。
第五十三條 單獨統(tǒng)籌的區(qū)、縣（市）可以參照本規(guī)定制定本地區(qū)醫(yī)療保險實施辦法。
第五十四條 本規(guī)定自20**年1月1日起施行。《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（市政府令〔20**〕5號）同時廢止。
篇2：撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法(2005)
撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法(20**)
《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》業(yè)經(jīng)20**年6月8日市政府第25次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予發(fā)布。
市長 劉強
二〇〇五年六月二十七日
撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法
第一章 總則
第一條 為建立健全我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，維護職工利益，提高健康水平，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《遼寧省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革實施意見》，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 基本醫(yī)療保險是政府為切實保障用人單位和職工利益所采取的強制性社會保險，所有用人單位及其職工都必須自本辦法實施之日起，依照規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列用人單位及其職工：
（一）國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體及其職工；
（二）國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、公司制企業(yè)、合伙企業(yè)、個人獨資企業(yè)和其它城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工；
（三）中省直及外地駐本市的各級機關(guān)、企事業(yè)單位及其職工；
（四）外商投資企業(yè)及其中方職工；
（五）民辦非企業(yè)單位及其職工；
（六）依據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險的參保單位符合國家規(guī)定的退休（職）人員。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險堅持基本醫(yī)療保險與地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；堅持基本醫(yī)療保險費由參保單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的原則；堅持基本醫(yī)療保險基金以收定支、收支平衡的原則；堅持醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的原則。
第五條 基本醫(yī)療保險實行市、縣兩級統(tǒng)籌管理。市、縣勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實施，市、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在同級勞動保障行政部門監(jiān)督管理下負(fù)責(zé)承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)對縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第六條 市政府成立醫(yī)療保險專家委員會，加強對基本醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。
第二章 基本醫(yī)療保險費的征繳
第七條 基本醫(yī)療保險費由參保單位和職工個人共同繳納。參保單位以在職職工上年度工資總額作為繳費基數(shù)，按7%繳納；在職職工以本人上年度工資總額作為繳費基數(shù)，按2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳。
繳納基本醫(yī)療保險費男滿30年、女滿25年（參保前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡可視同繳費年限）的退休人員，不再繳納基本醫(yī)療保險費。
參保單位退休人員與在職職工比例超過1：1.8時，參保單位應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金。
醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金={退休人員人數(shù)-在職職工人數(shù)÷1.8}×月平均養(yǎng)老金×7%
第八條 職工本人工資總額超過上年度全市社會平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數(shù)，低于社會平均工資的以社會平均工資作為繳費基數(shù)。
第九條 本年度參加工作或調(diào)入本市工作的職工，按本人實領(lǐng)月工資總額作為繳費基數(shù)；工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費基數(shù)。
第十條 參保單位實行轉(zhuǎn)制后，繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)參保單位及其職工的基本醫(yī)療保險責(zé)任。
第十一條 參保單位依法破產(chǎn)、撤銷、解散、出售或因其它原因終止經(jīng)營活動的，須為其在職職工一次性清繳兩年的基本醫(yī)療保險費，為退休人員繳足平均預(yù)期壽命內(nèi)的基本醫(yī)療保險費。
第十二條 參保單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，從停繳保險費的次月起，暫停該單位參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。在90天內(nèi)（含90天）繳清欠繳的醫(yī)療保險費及滯納金后，參保人員恢復(fù)享受醫(yī)療保險待遇，對停繳保險費期間參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保單位憑《醫(yī)療證》、IC卡、收據(jù)及相關(guān)病歷材料，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按有關(guān)規(guī)定辦理報銷手續(xù)。超過90天未繳清欠繳的醫(yī)療保險費及滯納金的參保單位，按自動停保處理。自動停保以后再繳清保險費的，按續(xù)保辦理，停繳保險費期間的醫(yī)療費用不予報銷。
第三章 社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療帳戶
第十三條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。個人帳戶體現(xiàn)形式為醫(yī)療保險IC卡（以下簡稱IC卡）。
第十四條 參保單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，根據(jù)本人繳費基數(shù)或養(yǎng)老金每月按以下比例劃入個人帳戶：
（一）45周歲（含45周歲）以下按2.5%劃入；
（二）46周歲至55周歲按3.0%劃入；
（三）56周歲至69周歲按4.0%劃入；
（四）70周歲（含70周歲）以上按4.8%劃入。
第十五條 參保單位、職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定比例劃入個人帳戶后，其余部分進入統(tǒng)籌基金。按本辦法收取的滯納金以及其它收入并入統(tǒng)籌基金。
第十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人員建立個人帳戶，設(shè)立醫(yī)療保險號碼，制發(fā)IC卡。IC卡是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費用的專用憑證。
第十七條 個人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，用于本人醫(yī)療費支出（含個人負(fù)擔(dān)部分），可以結(jié)轉(zhuǎn)下年、轉(zhuǎn)移和繼承。
第十八條 參保人員調(diào)離本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理個人帳戶轉(zhuǎn)移和IC卡注銷手續(xù)，其個人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)，可一次性支付給其本人。外地調(diào)入本市的人員，應(yīng)辦理醫(yī)療保險手續(xù)并建立個人帳戶，同時將結(jié)余資金轉(zhuǎn)入個人帳戶。
第十九條 參保人員死亡時，其個人帳戶和IC卡應(yīng)在30日內(nèi)辦理注銷。個人帳戶結(jié)余資金一次性支付給繼承人。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十條 用人單位繳納基本醫(yī)療保險費滿30日后，參保人員開始按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
第二十一條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療及定點藥店購藥發(fā)生的醫(yī)藥費由個人帳戶支付，不足部分由個人負(fù)擔(dān)。
第二十二條 參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付，個人須負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費用。參保人員首次住院治療所負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費用，依照三級甲等醫(yī)院、三級乙等醫(yī)院、市級專科醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院分別確定為700元/人次、600元/人次、500元/人次、300元/人次、200元/人次。年度內(nèi)，每住院一次遞減100元，但最低不得少于200元/人次。
第二十三條 參保人員在三級綜合醫(yī)院、市級專科醫(yī)院（含二級綜合醫(yī)院）、社區(qū)醫(yī)院（含一級綜合醫(yī)院）住院治療發(fā)生的費用，個人負(fù)擔(dān)的比例分別為：在職職工負(fù)擔(dān)15%、12%、10%，退休人員負(fù)擔(dān)10%、8%、6%。
第二十四條 參保人員確因病情需要，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)同意，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)，在外市住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費，個人負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費用為1000元/人次，個人負(fù)擔(dān)比例為：在職職工負(fù)擔(dān)35%，退休人員負(fù)擔(dān)25%，并于治療終結(jié)后，持有效憑證到轉(zhuǎn)出的定點醫(yī)療機構(gòu)審核結(jié)算。
第二十五條 辦理異地就醫(yī)的參保人員應(yīng)在所在地選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，對所發(fā)生的醫(yī)療費用持有效憑證到本地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。
第二十六條 參保人員臨時外出患急性病時可就近就醫(yī)，對所發(fā)生的醫(yī)療費用持有效憑證到本地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。
第二十七條 在年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付參保人員基本醫(yī)療費（含住院與門診慢性病醫(yī)療費）的最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍，超過4倍的醫(yī)療費由大額補充醫(yī)療保險支付。所有用人單位和職工在參加基本醫(yī)療保險的同時必須參加大額補充醫(yī)療保險。
第二十八條 參保單位在參加基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財稅部門核準(zhǔn)后列入成本。
第二十九條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用按照《遼寧省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目（修訂）》及《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》規(guī)定審核結(jié)算。
第五章 基本醫(yī)療保險管理與服務(wù)
第三十條 用人單位應(yīng)在被批準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)。
第三十一條 參保單位的醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或者依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險登記手續(xù)。
第三十二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。參保人員自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和定點藥店購藥，處方藥須憑處方到定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店購藥。
第三十三條 本市行政區(qū)域內(nèi)依法開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)和藥店，均可向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督部門聯(lián)合審查批準(zhǔn)，頒發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店資格證書。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)、購藥的原則，負(fù)責(zé)確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店。
第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)須與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定和與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店簽定的協(xié)議，按時與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店結(jié)算費用。
第三十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的制度，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，科學(xué)診斷，合理用藥，有效治療。藥品價格必須執(zhí)行國家、省、市物價行政部門制定的醫(yī)療服務(wù)項目的收費標(biāo)準(zhǔn)，接受市勞動保障行政部門、物價行政部門的檢查和社會各界的監(jiān)督。
第三十六條 參保人員住院治療時，定點醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)參保人員病情需要進行檢查和治療。定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)參保人員的病情需要進行的檢查和治療，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不得拒付其發(fā)生的費用。
第三十七條 參保人員就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)核驗其醫(yī)療保險證，發(fā)現(xiàn)有偽造、冒用或涂改醫(yī)療保險證的，應(yīng)扣留醫(yī)療保險證，并及時報告醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
第三十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險服務(wù)過程中，禁止下列行為：
（一）將非定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用、非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付和不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用；
（二）不核驗醫(yī)療保險證、IC卡，將非參保人員的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付；
（三）拒絕收治本醫(yī)療機構(gòu)收治范圍內(nèi)的病人或拒絕使用醫(yī)療保險IC卡結(jié)算醫(yī)療費用；
（四）不堅持因病施治，故意限制處方金額以及住院費用；
（五）采取掛床、分解住院和降低住院標(biāo)準(zhǔn)等不正當(dāng)?shù)霓k法，套取基本醫(yī)療保險基金；
（六）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格，以及違反價格管理有關(guān)規(guī)定收費，造成基本醫(yī)療保險基金損失。
第三十九條 定點藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險服務(wù)過程中，禁止下列行為：
（一）不按處方劑量配藥；
（二）出售基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品；
（三）違反藥品價格管理規(guī)定收費造成基本醫(yī)療保險基金損失。
第四十條 參保人員在就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費用過程中，禁止下列行為：
（一）將本人的醫(yī)療保險證、IC卡轉(zhuǎn)借他人；
（二）偽造、涂改處方或醫(yī)療費用單據(jù)等憑證，虛報、冒領(lǐng)醫(yī)療費。
第四十一條 參保單位、參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)基本醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向勞動保障行政部門申請裁決或依法向人民法院起訴。
第六章 基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督
第四十二條 基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一支付。
第四十三條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，保證基金全部用于保障參保人員的基本醫(yī)療，任何單位和個人不得擠占或挪用，也不得用于平衡預(yù)算。市財政、勞動保障行政部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。審計部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。
第四十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算審批制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，并在規(guī)定的時間內(nèi)，向市勞動保障行政部門和財政部門報送有關(guān)報表。
第四十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的辦公經(jīng)費由同級財政全額撥付，不得占用或挪用基本醫(yī)療保險基金。
第四十六條 參保單位和參保人員有權(quán)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)查詢基本醫(yī)療保險費的繳納及個人帳戶收支情況。
第四十七條 勞動保障行政部門有權(quán)審核參保單位、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店的有關(guān)帳目、報表，核實參保人數(shù)、繳費工資基數(shù)和養(yǎng)老金總額。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受勞動保障行政部門的委托，可對參保單位、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店進行與醫(yī)療保險業(yè)務(wù)有關(guān)事項的檢查、調(diào)查工作。
第四十八條 參保單位和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店須指定專兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險管理業(yè)務(wù)。參保單位定期向職工公布年度工資總額和基本醫(yī)療保險費的繳納情況，接受職工的監(jiān)督。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期公布醫(yī)療保險基金的年度使用情況，接受參保單位和參保人員的監(jiān)督。
第七章 罰則
第四十九條 用人單位違反本辦法第三十條 規(guī)定的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，對單位負(fù)責(zé)人和其他直接責(zé)任人員，處1000元以上5000元以下罰款。
第五十條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店違反本辦法第三十八條 、第三十九條 規(guī)定的，由市勞動保障行政部門處1000元以上5000元以下罰款；造成基金損失的，除追回?fù)p失，取消其定點資格外，處5000元以上1萬元以下罰款；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由有關(guān)部門追究行政責(zé)任。
第五十一條 參保人員違反本辦法第四十條 規(guī)定的，由市勞動保障行政部門給予批評教育；造成基金損失的，除追回?fù)p失外，處100元以上500元以下罰款。
第五十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊的，由其主管部門給予批評教育和行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第八章 附則
第五十三條 城鎮(zhèn)個體勞動者、自由職業(yè)者及與用人單位解除勞動關(guān)系人員可參照本辦法執(zhí)行，有關(guān)規(guī)定由市勞動保障行政部門另行制定。
第五十四條 每年1月1日至12月31日為職工基本醫(yī)療費用計算年度。
第五十五條 本辦法自20**年8月1日起施行。《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（市政府第74號令）同時廢止。
篇3：沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定(2009)
沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定(20**)
沈陽市人民政府令
第7號
《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》業(yè)經(jīng)20**年10月27日市人民政府第11次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自20**年1月1日起施行。
市長 李英杰
二○○八年十一月七日
沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定
第一章 總則
第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)國有、集體、股份制企業(yè)，外商投資、私營企業(yè)和機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。外商投資企業(yè)的外方職工除外。
老紅軍、離休人員不參加基本醫(yī)療保險，原有的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按照原資金渠道解決。
第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度。對暫不能按照規(guī)定比例足額繳納基本醫(yī)療保險費的困難單位，可以實行住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌。凡參加基本醫(yī)療保險或者住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌的，必須同時參加大額醫(yī)療費用補助保險。有條件的企、事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保險。
國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。
第四條 市勞動保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的工作，負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策及對基本醫(yī)療保險工作的組織實施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查；市財政局負(fù)責(zé)建立基本醫(yī)療保險基金財政專戶，對基本醫(yī)療保險基金進行監(jiān)督和管理；市地方稅務(wù)機關(guān)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費的征收；市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價、人事、國資委、經(jīng)委、審計等部門和工會組織應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。
第二章 醫(yī)療保險費的籌集
第五條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按照在職職工上年工資總額的8%比例繳納；在職職工按照本人上年工資收入的2%比例繳納。個人繳納基本醫(yī)療保險費基數(shù)之和大于單位工資總額的，以個人繳費基數(shù)之和，作為單位繳費基數(shù)。
新設(shè)立的用人單位以上月發(fā)放的工資總額為繳費基數(shù)；新參加工作的職工以本人上月工資收入為繳費基數(shù)。
第六條 用人單位人均繳費工資低于上年全市職工平均工資或者無法認(rèn)定工資總額的，以上年全市職工平均工資為基數(shù)繳納。
職工本人工資收入高于上年全市職工平均工資300％的，以上年全市職工平均工資的300％為繳費基數(shù)。職工本人工資收入低于上年全市職工平均工資60％的，以上年全市職工平均工資的60％為繳費基數(shù)。
第七條 住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌由用人單位按照上年全市職工平均工資的5.6%比例繳費。
第八條 參保職工基本醫(yī)療保險費的最低繳費年限為滿25年；繳足最低年限仍未達到法定退休年齡的職工應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。達到法定退休年齡未繳足最低年限的，必須以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照單位繳費比例一次性繳足基本醫(yī)療保險費，全部納入統(tǒng)籌基金。
20**年12月31日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費年限。
第九條 用人單位發(fā)生轉(zhuǎn)讓、分立、合并等變化的，由接收或者繼續(xù)經(jīng)營者負(fù)責(zé)繼續(xù)繳納本單位職工基本醫(yī)療保險費。
續(xù)存企業(yè)其退休人員移交社區(qū)后，企業(yè)繼續(xù)按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費和大額補助醫(yī)療保險費。企業(yè)欠費，其在職職工和退休人員停止享受醫(yī)療保險待遇，所發(fā)生的醫(yī)療費由企業(yè)自行解決。破產(chǎn)和以銷號方式轉(zhuǎn)制的企業(yè)，在退休人員移交社區(qū)時，按照上年全市職工平均工資10%的比例，為退休人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險費和大額補助醫(yī)療保險費。大額補助醫(yī)療保險費由企業(yè)和退休人員各承擔(dān)50%。
第十條 用人單位破產(chǎn)、關(guān)閉或者注銷時，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費。其退休人員由用人單位以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照用人單位與職工個人的繳費比例之和一次性繳足退休人員10年的基本醫(yī)療保險費和大額補助醫(yī)療保險費。大額補助醫(yī)療保險費由用人單位和退休人員各承擔(dān)50%。
第十一條 在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位從其工資中代扣代繳。用人單位及其職工個人的基本醫(yī)療保險費，按月繳納。
用人單位及其職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定后，由市地方稅務(wù)機關(guān)征收。
第十二條 用人單位及其職工自繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從次月起停止該單位參保人員的基本醫(yī)療保險待遇。欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費由單位自行解決。用人單位按照規(guī)定一次性補足欠費及繳納滯納金后，參保人員自次月起享受醫(yī)療保險待遇。
參保人員在單位欠費期間解除勞動關(guān)系或者調(diào)轉(zhuǎn)時，需按照規(guī)定補繳欠費后，方可辦理變更手續(xù)。
第十三條 繳費單位因自然災(zāi)害、重大事件等原因確實不能按時足額繳納醫(yī)療保險費的，應(yīng)當(dāng)提供財務(wù)報表和其他證明材料，與對其財產(chǎn)有處置權(quán)的機構(gòu)制定繳費計劃，向地方稅務(wù)機關(guān)提出緩繳申請。
地方稅務(wù)機關(guān)會同勞動保障行政部門對申請進行審查，并應(yīng)當(dāng)在20日內(nèi)做出批復(fù)，對準(zhǔn)予緩繳的繳費單位下達《批準(zhǔn)緩繳醫(yī)療保險費決定書》。緩繳期限最長為12個月。
對經(jīng)批準(zhǔn)緩繳醫(yī)療保險費的單位，在緩繳期限內(nèi)不征收滯納金。用人單位緩繳基本醫(yī)療保險費期間，參保人員用現(xiàn)金在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。用人單位按照規(guī)定足額補繳保費后，其醫(yī)療費用經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，按照規(guī)定的比例報銷。
第十四條 用人單位取得營業(yè)執(zhí)照或者批準(zhǔn)成立之日起30日內(nèi)，必須到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)；用人單位錄用人員應(yīng)當(dāng)從錄用之日起30日內(nèi)為其辦理醫(yī)療保險手續(xù)。
用人單位發(fā)生人員辭退、轉(zhuǎn)移、退休、死亡等變動的，應(yīng)當(dāng)從變動之日起15日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險費的應(yīng)繳數(shù)額。調(diào)轉(zhuǎn)參保人員未按照規(guī)定辦結(jié)接續(xù)手續(xù)的，轉(zhuǎn)入單位自轉(zhuǎn)出次月起計算繳費，并連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。
第十五條 參保人員被判勞動教養(yǎng)、判處有期徒刑期間，暫停其參保繳費，停止享受醫(yī)療保險待遇，封存?zhèn)€人醫(yī)療保險賬戶。勞動教養(yǎng)或者判處有期徒刑期滿釋放后繼續(xù)按照規(guī)定參保繳費的，開啟原封存的個人醫(yī)療保險賬戶，按照規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。勞教或者判處有期徒刑前的繳費年限與接續(xù)的繳費年限可累計計算。
參保人員被判無期徒刑、死緩和死刑的，從拘捕之日起，終止其醫(yī)療保險關(guān)系，個人醫(yī)療保險賬戶資金有結(jié)余的，結(jié)余資金發(fā)放給親屬或者法定繼承人。參保人員被判處無期徒刑和死緩改為有期徒刑，刑滿釋放后繼續(xù)參保的，個人醫(yī)療保險賬戶重新建立，繳費年限和實際繳費年限扣除服刑時，前后連續(xù)計算。
參保人員被判處有期徒刑緩期執(zhí)行且未與單位解除勞動關(guān)系的，繼續(xù)按照規(guī)定繳費并享受待遇。
第十六條 用人單位在參加基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費用補助保險的同時，可以建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，在成本或者費用中列支。補充醫(yī)療保險方案需報市勞動保障行政部門備案。
第十七條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費屬于機關(guān)事業(yè)單位的在社會保障費中列支；屬于企業(yè)的在職工福利費中列支。
第三章 基本醫(yī)療保險基金的使用
第十八條 用人單位及其職工繳納的基本醫(yī)療保險費構(gòu)成基本醫(yī)療保險基金，基本醫(yī)療保險基金設(shè)立統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶。統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶分別獨立核算，不得相互挪用擠占。
第十九條 個人賬戶的構(gòu)成為：
（一）在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右。在職職工以本人上年月平均工資為劃賬基數(shù)；退休人員以本人養(yǎng)老金或者退休費為劃賬基數(shù)，低于企業(yè)平均退休費的，以上年企業(yè)平均退休費為劃賬基數(shù)；
（三）個人賬戶中的利息。
第二十條 個人賬戶資金歸個人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費時，個人賬戶停止計入，補繳后按照規(guī)定補計。統(tǒng)籌范圍內(nèi)職工工作發(fā)生變化時，個人賬戶隨同本人轉(zhuǎn)移。
第二十一條 個人賬戶用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診的醫(yī)療費用、定點藥店購藥的費用和住院、家庭病床等醫(yī)療費用中需個人支付的部分。
第二十二條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按照本規(guī)定第十九條規(guī)定的比例劃入個人賬戶后，再提取10%的風(fēng)險金，其余部分作為統(tǒng)籌基金。
風(fēng)險金主要用于突發(fā)病情及不可預(yù)見醫(yī)療因素的費用支出。
第二十三條 參保人員按照規(guī)定比例報銷的住院費用、規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診醫(yī)療費用、家庭病床醫(yī)療費用、門診急診搶救留院觀察轉(zhuǎn)住院（住院前留院觀察5日內(nèi)）及門診急診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)籌基金中支付。
第二十四條 參加住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌的人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的費用，由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定比例支付。
第二十五條 下列醫(yī)療費不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定以外的醫(yī)療費；
（二）未按照規(guī)定就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費；
（三）因違法犯罪、自殘或者自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為所發(fā)生的醫(yī)療費；
（四）因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的費用；
（五）參保人員出國及在港、澳、臺期間發(fā)生的醫(yī)療費用；
（六）其他按照規(guī)定不予支付的醫(yī)療費。
第二十六條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按照上年全市職工平均工資的10%左右確定。轉(zhuǎn)外就醫(yī)及出差或者外出學(xué)習(xí)、探親期間起付標(biāo)準(zhǔn)原則上應(yīng)當(dāng)高于本地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)。1年內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每次遞減15%，但最多不得超過兩次。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用由參保人員個人負(fù)擔(dān)。
參保人員因患精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核，在衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的專科醫(yī)院及設(shè)有相應(yīng)專科病床的醫(yī)院住院治療，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。其他法定傳染病視統(tǒng)籌基金收支情況進行調(diào)整。
參保人員因患惡性腫瘤需要實施手術(shù)及以放射線或者化學(xué)治療為主綜合性住院治療的，每年只交納第一次住院統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。
第二十七條 統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)支付參保人員的醫(yī)療費用累計最高支付限額，按照上年全市職工平均工資的4倍左右確定。
起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金支付，個人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)一定比例，具體比例根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。轉(zhuǎn)外就醫(yī)及出差或者外出學(xué)習(xí)、探親期間發(fā)生醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)比例原則上應(yīng)當(dāng)高于本地就醫(yī)的個人負(fù)擔(dān)比例。退休人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用在規(guī)定比例基礎(chǔ)上降低3個百分點。
第四章 醫(yī)療服務(wù)和職工就醫(yī)
第二十八條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。凡本市行政區(qū)域內(nèi)依法開業(yè)、并符合醫(yī)療保險定點申報條件的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，均可以向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店必須經(jīng)市勞動保障行政部門資格審查合格后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定確定，并與定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店因名稱、地址、所有制性質(zhì)、法定代表人等情況發(fā)生變化時，應(yīng)當(dāng)在依法履行相關(guān)手續(xù)后15日內(nèi)，到市勞動保障行政部門備案。必要時，勞動保障行政部門可以重新對其進行資格審查。
第二十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險基金支付范圍、基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄和基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等各項有關(guān)規(guī)定。
第三十條 參保人員憑《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡在定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇就醫(yī)、購藥；也可以自行購買非處方藥，或者持定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具的處方購買基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的處方藥。
第三十一條 參保人員工作地或者居住地在外地的或者退休后異地安置的，應(yīng)當(dāng)在本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)可的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由用人單位報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。門診就醫(yī)費用可以憑醫(yī)療費收據(jù)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從其個人賬戶中支付。
第三十二條 參保人員出差或者外出學(xué)習(xí)、探親期間，患急病的應(yīng)當(dāng)就近就醫(yī)，所發(fā)生的門診醫(yī)療費用由個人支付。門診急診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費用及住院醫(yī)療費用，由用人單位報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，按照規(guī)定比例報銷。
第三十三條 因病情需要或者定點醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)力量所限需轉(zhuǎn)院治療的，由定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準(zhǔn)后，在本市內(nèi)逐級轉(zhuǎn)院治療。
參保人員從低等級轉(zhuǎn)往高等級醫(yī)院治療、高等級轉(zhuǎn)往下一等級專科醫(yī)院或者同等級綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后，按照重新住院處理，但患法定傳染病的除外。
第三十四條 參保人員確實因患本市定點醫(yī)療機構(gòu)尚未開展治療并符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的疾病，必須經(jīng)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)科系專家會診，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后，方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。
第三十五條 參保人員患規(guī)定范圍內(nèi)疾病需門診治療的，由本人到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行審核認(rèn)定后，憑醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核發(fā)的《基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療證》門診就醫(yī)。
規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診治療，由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定比例支付。
規(guī)定范圍內(nèi)疾病將根據(jù)統(tǒng)籌基金收支情況適時調(diào)整。
第三十六條 參保人員本人生活不能自理，到定點醫(yī)療機構(gòu)住院確實有困難且需要住院系統(tǒng)治療的，可以辦理治療型家庭病床。建立治療型家庭病床必須由定點醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)生提出申請，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。建立家庭病床的時間不得超過兩個月，確實因病情需要延長的，應(yīng)當(dāng)重新辦理審批手續(xù)。治療型家庭病床的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照比例支付。
第三十七條 參保人員因急診、急救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，必須在5個工作日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)補辦審批手續(xù)，待病情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)治療。在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用先由參保人員墊付，治療終結(jié)后由用人單位持醫(yī)療費收據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，按照規(guī)定比例報銷。
第三十八條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費和在定點藥店的購藥費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照個人賬戶實際發(fā)生的醫(yī)療費用，按月與醫(yī)療機構(gòu)、藥店結(jié)算。
第三十九條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用、治療型家庭病床費用及規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診醫(yī)療費等費用中應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)的，在醫(yī)療終結(jié)時，由本人持《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》和IC卡與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照“總量控制、定額管理、項目審核、超額分擔(dān)、節(jié)余滾存”的辦法進行結(jié)算。具體辦法由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
外地就醫(yī)等需要醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定比例報銷的醫(yī)療費，應(yīng)當(dāng)在治療終結(jié)后6個月內(nèi)報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
第五章 基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督
第四十條 基本醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡的原則，統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一支付。完善醫(yī)療保險基金風(fēng)險防范機制，必要時可以向用人單位征收醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金。
基本醫(yī)療保險費不計征稅、費。
第四十一條 設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、工會、醫(yī)療機構(gòu)、專家、人大代表、政協(xié)委員和職工代表參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期聽取基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況匯報。
第四十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，并在規(guī)定的時間內(nèi)向市財政和勞動保障行政部門報送基本醫(yī)療保險基金財務(wù)報表。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費由財政全額撥付。
第四十三條 市勞動保障、稅務(wù)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)等部門應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定定期稽核用人單位的有關(guān)賬目、報表、核實參保人員及繳費工資基數(shù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以根據(jù)實際需要，定期開展與職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)有關(guān)事項的檢查、調(diào)查工作；受勞動保障行政部門委托，對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店協(xié)議執(zhí)行情況進行檢查、監(jiān)督。
第四十四條 市勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展及基本醫(yī)療保險基金收支情況，對基本醫(yī)療保險費的征繳比例、個人醫(yī)療賬戶劃入比例、基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)等提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實施。
第六章 法律責(zé)任
第四十五條 對用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更、注銷手續(xù)，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)繳納基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令其限期改正并補繳漏繳的醫(yī)療保險費；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上1萬元以下罰款。
第四十六條 用人單位拒繳、拖欠或者少繳等延遲繳納基本醫(yī)療保險費的，由稅務(wù)部門向用人單位發(fā)出繳費通知書，用人單位在通知書送達之日起15日內(nèi)必須繳清基本醫(yī)療保險費；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處5000元以上2萬元以下的罰款。
第四十七條 用人單位在辦理基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)過程中，發(fā)生下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門負(fù)責(zé)追回其經(jīng)濟損失，并對單位處5000元以上2萬元以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上1000元以下的罰款：
（一）將不屬于基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的人員列入基本醫(yī)療保險范圍的；
（二）將患有疾病、需要治療的人員臨時招聘到單位工作，隱瞞事實真相，為其辦理基本醫(yī)療保險的；
（三）向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險基金損失的。
第四十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店不執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒付發(fā)生的醫(yī)療費用。對造成基本醫(yī)療保險基金損失的，除由勞動保障行政部門負(fù)責(zé)追回經(jīng)濟損失、取消其定點資格外，同時處損失金額3至5倍的罰款，但罰款數(shù)額最高不得超過3萬元。
第四十九條 發(fā)生下列行為之一的，暫停參保人員6個月以上12個月以下的基本醫(yī)療保險待遇；造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門追回其經(jīng)濟損失，并處500元以上1000元以下的罰款：
（一）將本人的基本醫(yī)療保險手冊和醫(yī)療保險IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購藥的；
（二）冒用他人的基本醫(yī)療保險手冊和醫(yī)療保險IC卡就醫(yī)和購藥的；
（三）偽造、涂改處方、醫(yī)療費用單據(jù)等憑證，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費的；
（四）違反其他醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定的。
第五十條 勞動保障行政部門、稅務(wù)機關(guān)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險費損失的，由有關(guān)部門給予行政處分。
第七章 附則
第五十一條 已參加養(yǎng)老保險并在法定勞動年齡內(nèi)的靈活就業(yè)人員，個體工商戶業(yè)主及從業(yè)人員，自由職業(yè)者及未與用人單位建立明確勞動關(guān)系等人員，可以按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險，由個人以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照用人單位與職工個人繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險費，繳費年限可累計計算。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間，不繳納基本醫(yī)療保險費，不計算繳費年限，享受職工失業(yè)保險的有關(guān)醫(yī)療補助待遇。領(lǐng)取救濟金期滿后未就業(yè)的，按照靈活就業(yè)人員政策參保；再就業(yè)的，隨用人單位參保。
第五十二條 參保人員因工負(fù)傷、生育醫(yī)療費按照有關(guān)規(guī)定處理。
第五十三條 單獨統(tǒng)籌的區(qū)、縣（市）可以參照本規(guī)定制定本地區(qū)醫(yī)療保險實施辦法。
第五十四條 本規(guī)定自20**年1月1日起施行。《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（市政府令〔20**〕5號）同時廢止。