20**年第一季度護(hù)理不良事件總結(jié)分析

　　月 事件類型

　　01月 02月 03月

　　合計(jì)

　　查對(duì)錯(cuò)誤8

　　跌倒0 1

　　導(dǎo)管脫落/拔出 0 1

　　意外傷害1 1 1

　　藥物外滲 1 1 1

　　其他 1 1

　　合計(jì) 8 8 9

　　25

　　一、20**年第一季度護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間分析

　　20**年第一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件25例，較20**年第一季度同比減少2例。其中01月份8例、02月份8例、03月9例。

　　二、20**年第一季度護(hù)理不良事件類別分析

　　20**年第一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件25例，其中查對(duì)錯(cuò)誤8例、跌倒4例、導(dǎo)管脫落/拔出3例、意外傷害3例、藥物外滲3例、其他4例。

　　三、20**年第一季度護(hù)理不良事件當(dāng)事人年資分析

　　20**年第一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件25例，涉及護(hù)理人員26人次，其中工作時(shí)間1年以內(nèi)者3人次、1-5年者8人次、工作時(shí)間6-10年者8人次、工作時(shí)間11-20年者6人次、工作時(shí)間20年以上者1人次。

　　四、20**年第一季度護(hù)理不良事件級(jí)別分析

　　20**年第一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件25例，其中Ⅲ級(jí)不良事件23例、Ⅳ級(jí)不良事件2例。

　　五、原因分析及整改措施

　　(一)原因分析

　　1、環(huán)境因素：病房衛(wèi)生間地面濕滑，臺(tái)階較高，存在安全隱患;衛(wèi)生間無(wú)扶手，缺乏防護(hù)措施;病房?jī)?nèi)紫外線開關(guān)與普通照明開關(guān)布局設(shè)置不合理。

　　2、患者因素：由于患者年齡較大，體質(zhì)弱，受疾病影響易頭暈、煩躁等易導(dǎo)致跌倒、導(dǎo)管拔出等;住院時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床，家屬照護(hù)不到位，對(duì)患者不夠重視，安全意識(shí)弱，患者及患者家屬對(duì)健康宣教依從性差。

　　3、護(hù)士巡視不及時(shí)，觀察、評(píng)估患者不全面，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液部位藥物外滲，針對(duì)躁動(dòng)患者未及時(shí)使用約束帶。

　　4、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及醫(yī)囑處理流程。

　　(二)改進(jìn)措施

　　1、督導(dǎo)保潔人員及時(shí)清理衛(wèi)生間地面積水，保持地面干燥;與醫(yī)院相關(guān)科室反應(yīng)，增設(shè)防滑地墊、扶手等防滑設(shè)施;撤除所有病房?jī)?nèi)固定的紫外線燈管，病房均采用移動(dòng)式循環(huán)風(fēng)紫外線設(shè)備進(jìn)行消毒。

　　2、加強(qiáng)與患者及家屬溝通，針對(duì)受疾病影響易發(fā)生跌倒、導(dǎo)管拔出的患者多次進(jìn)行全面健康宣教，提高患者及家屬防范意識(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者具體情況，及時(shí)采取相關(guān)安全防護(hù)措施，避免意外事件的發(fā)生。

　　3、科室定期進(jìn)行護(hù)理工作制度、流程培訓(xùn)及考核，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)科室管理，日常工作中不定時(shí)抽查查對(duì)制度、流程、健康宣教的落實(shí)情況，制定相關(guān)獎(jiǎng)懲措施并執(zhí)行，保障患者安全。

　　4、科室定期召開全體護(hù)士會(huì)議，匯總分析近期工作中存在的不足，積極制定整改措施并落實(shí)到位，防止類似不良事件的再次發(fā)生。

　　5、按計(jì)劃定時(shí)進(jìn)行不良事件警示教育，避免護(hù)理不良事件重復(fù)出現(xiàn)。

篇2：醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告獎(jiǎng)懲制度(版)

　　醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告獎(jiǎng)懲制度（試行版）

　　一、不良事件的定義

　　護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃內(nèi)的跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。

　　二、不良事件報(bào)告的原則

　　非懲罰性、主動(dòng)報(bào)告的原則:護(hù)理部鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)、自愿報(bào)告不良事件，包括報(bào)告本人的或本科室的，也可以報(bào)告他人的或其他科室的，可以實(shí)名報(bào)告也可以匿名報(bào)告。對(duì)主動(dòng)報(bào)告的科室和個(gè)人的有關(guān)信息，護(hù)理部根據(jù)意愿將嚴(yán)格保密。

　　三、上報(bào)內(nèi)容

　　包括患者一般資料、不良事件發(fā)生的時(shí)間地點(diǎn)、不良事件類型、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴(yán)重程度及后果和改進(jìn)措施等。上報(bào)形式以個(gè)人或科室為上報(bào)單位。

　　四、報(bào)告形式

　　(一)口頭報(bào)告：一般護(hù)理差錯(cuò)24小時(shí)內(nèi)匯報(bào)，發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故時(shí)，立即報(bào)告護(hù)理部事件情況。

　?。ǘ┰簝?nèi)網(wǎng)報(bào)告：一般護(hù)理差錯(cuò)事件72小時(shí)內(nèi)，嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故12小時(shí)內(nèi)在護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)填寫上報(bào)。

　　五、獎(jiǎng)懲規(guī)定：

　　（一）鼓勵(lì)志愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件的人員或科室給予表?yè)P(yáng)，并按照?qǐng)?bào)告人的意愿對(duì)報(bào)告人給予保密。

　?。ǘ┌l(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件后，及時(shí)查證根本原因，整改措施積極、有效，且在全院范圍內(nèi)有推廣價(jià)值的，經(jīng)通過(guò)護(hù)理質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)小組研究、調(diào)查、分析評(píng)定，予團(tuán)隊(duì)或個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)。

　?。ㄈ┌l(fā)生護(hù)理不良事件隱瞞不報(bào)、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告及累犯的當(dāng)事人或護(hù)士長(zhǎng)處罰人民幣200元，并予部門內(nèi)通報(bào)批評(píng)。

　?。ㄋ模┤舭l(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)或事故給醫(yī)院造成損失，按醫(yī)院規(guī)定處理。

篇3：醫(yī)院護(hù)理不良事件(缺陷)預(yù)防制度(3)

　　醫(yī)院護(hù)理不良事件（缺陷）預(yù)防制度（三）

　　1、強(qiáng)化護(hù)理活動(dòng)的規(guī)范化管理，制定護(hù)理規(guī)范的評(píng)價(jià)內(nèi)容和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不斷完善安全質(zhì)量管理，使護(hù)理事故、意外降低到最低程度。

　　2、建立護(hù)理部、大科、病區(qū)護(hù)理安全自查制度。自查內(nèi)容：

　?。?）有無(wú)有章不循的現(xiàn)象。

　?。?）有無(wú)制度執(zhí)行不嚴(yán)和違反規(guī)章制度的情況。

　?。?）日常護(hù)理操作規(guī)程執(zhí)行情況。

　?。?）有無(wú)制度管理的薄弱環(huán)節(jié)存在。

　?。?）有無(wú)設(shè)備方面的不安全隱患。

　　3、加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的“三基”訓(xùn)練和考核。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的安全意識(shí)教育，進(jìn)行醫(yī)療、衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育。

　　4、建立科室安全管理制度及不安全事件檢查報(bào)告制度：

　?。?）對(duì)已發(fā)現(xiàn)的違反護(hù)理規(guī)章的行為或不安全因素，每周在晨會(huì)上進(jìn)行討論，并提出整改意見。

　?。?）護(hù)士長(zhǎng)必須經(jīng)常檢查科內(nèi)安全護(hù)理情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指出糾正。對(duì)易出現(xiàn)不安全事件的人員，項(xiàng)目要進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)和教育。護(hù)士長(zhǎng)每月組織科內(nèi)人員進(jìn)行安全護(hù)理分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出整改措施，定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。

　?。?）護(hù)理部成立護(hù)理安全管理委員會(huì)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行安全管理。收集不安全隱患資料、及時(shí)與相關(guān)人員溝通，提出改進(jìn)措施。

　　（4）加強(qiáng)預(yù)防護(hù)理意外事件的意識(shí)教育，對(duì)有跌倒/墜床、壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)的病人，要落實(shí)各項(xiàng)防范措施，做好警示標(biāo)識(shí)，取得病人的理解和配合。

　　（5）對(duì)違反護(hù)理規(guī)章情況，科室應(yīng)明確定性，填寫月報(bào)表上報(bào)護(hù)理部（或醫(yī)務(wù)科）。護(hù)理部提出處理意見，按醫(yī)院獎(jiǎng)懲規(guī)定兌現(xiàn)。每季根據(jù)醫(yī)院安全目標(biāo)進(jìn)行考核。