20**年內(nèi)四科護(hù)理不良事件半年總結(jié)
未進(jìn)一步增強(qiáng)我科護(hù)理人員安全意識(shí)，消除安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全。現(xiàn)將本半年我科不良事件原因進(jìn)行分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施，使科室護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到落實(shí)護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，增強(qiáng)防范意識(shí)，確保患者安全，使我科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。要求我科護(hù)理人員從不良事件中汲取深刻的教訓(xùn)，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生。現(xiàn)將20**護(hù)理不良事件總結(jié)分析如下：
一、總體不良事件發(fā)生情況：
(一)本半年共發(fā)生護(hù)理不良事件
5例，其中有嚴(yán)重差錯(cuò)1例，一般差錯(cuò)共計(jì)4例，現(xiàn)總結(jié)如下:
護(hù)理不良事件發(fā)生的類型：
事件類型
例數(shù)
比率
未查對(duì)醫(yī)囑
(查對(duì)制度落實(shí)問題)
級(jí)別護(hù)理落實(shí)不到位
1口服藥物相關(guān)問題
1物質(zhì)、物品丟失
1合計(jì)
半年不良事件統(tǒng)計(jì)列數(shù)
圖1
由(圖1)看出發(fā)生例數(shù)最多的護(hù)理不良事件是藥物事件，其次是壓瘡，其它不良事件包括輸液反應(yīng)、跌倒、墜床等。
按發(fā)生不良事件當(dāng)事人職稱分析，發(fā)生例數(shù)最多的是低年資、低職稱護(hù)士。
造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、科室護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)不力、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程而發(fā)生的，護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，嚴(yán)重影響了醫(yī)療護(hù)理安全。
二、護(hù)理不良事件原因分析
1、本半年的不良事件的發(fā)生有降低趨勢(shì)，說明在不良事件的管理上，科室重視、培訓(xùn)加強(qiáng)、收到了一定效果。
2、核心制度的落實(shí)不到位和違反操作常規(guī)仍然是發(fā)生不良事件的主要原因，比如查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)格，如不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯(cuò)抄或漏出醫(yī)囑，憑記憶核查而不是用眼睛督查。護(hù)理操作中憑經(jīng)驗(yàn)處置，違反操作常規(guī)等。
3、巡視病房不及時(shí)，未能嚴(yán)格按照級(jí)別護(hù)理要求巡視病房，個(gè)別護(hù)士在值班時(shí)睡覺，，甚至夜班如無新入、病情危重病人，很少進(jìn)病房，導(dǎo)致病情觀察不及時(shí)。
4、護(hù)士思想不重視，責(zé)任心不強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，缺乏慎獨(dú)精神。
5、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生，由于護(hù)士工作平凡鎖，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，細(xì)想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出細(xì)想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件的發(fā)生。
6、、護(hù)士普片理論知識(shí)、操作規(guī)范較差，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的病情變化，不能發(fā)現(xiàn)安全隱患。
7、新轉(zhuǎn)科人員工作較粗心，不注意細(xì)節(jié)，對(duì)科室流程不熟悉。
8、警示教育不夠，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位。
9、物質(zhì)交接不仔細(xì)，敷衍了事、流于形式。
三、整改措施
1、繼續(xù)鼓勵(lì)不良事件的上報(bào)，發(fā)生不良事件后，及時(shí)積極與相關(guān)部門和人員合作，將病人的損害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。
1、科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對(duì)制度，必須做到人人熟練掌握，同時(shí)在日常工作中加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。
2，嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，按照級(jí)別護(hù)理巡視病房，對(duì)高危患者進(jìn)行評(píng)估，采取安全防范措施，同時(shí)告知家屬留陪詩(shī)人。
3、組織學(xué)習(xí)各種“三基”，理論、操作規(guī)范，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意簡(jiǎn)化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就可能造成不良事件的發(fā)生。
4、加強(qiáng)交接班制度的管理，特別是患者病情、治療、搶救藥品、及科室物資等。
5、提高科室新轉(zhuǎn)科人員的培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科室常見病、常用藥的學(xué)習(xí)。
4、科室將加強(qiáng)監(jiān)管力度，對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。
5、加強(qiáng)安全護(hù)理學(xué)習(xí)：從細(xì)想和法律教育入手，提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、身體、心理等各方面素質(zhì)培養(yǎng)，是做好護(hù)理工作的保證。讓每位護(hù)士重視安全護(hù)理。對(duì)每例護(hù)理不良事件應(yīng)根據(jù)發(fā)生的問題從源頭上、從流程、制度的制定上來認(rèn)真分析可能的原因和存在、潛在的隱患，找出改正對(duì)策，優(yōu)化操作流程，并進(jìn)行警示教育，不斷改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，杜絕事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。
篇2：醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告獎(jiǎng)懲制度(版)
醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告獎(jiǎng)懲制度（試行版）
一、不良事件的定義
護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃內(nèi)的跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。
二、不良事件報(bào)告的原則
非懲罰性、主動(dòng)報(bào)告的原則:護(hù)理部鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)、自愿報(bào)告不良事件，包括報(bào)告本人的或本科室的，也可以報(bào)告他人的或其他科室的，可以實(shí)名報(bào)告也可以匿名報(bào)告。對(duì)主動(dòng)報(bào)告的科室和個(gè)人的有關(guān)信息，護(hù)理部根據(jù)意愿將嚴(yán)格保密。
三、上報(bào)內(nèi)容
包括患者一般資料、不良事件發(fā)生的時(shí)間地點(diǎn)、不良事件類型、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴(yán)重程度及后果和改進(jìn)措施等。上報(bào)形式以個(gè)人或科室為上報(bào)單位。
四、報(bào)告形式
(一)口頭報(bào)告：一般護(hù)理差錯(cuò)24小時(shí)內(nèi)匯報(bào)，發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故時(shí)，立即報(bào)告護(hù)理部事件情況。
（二）院內(nèi)網(wǎng)報(bào)告：一般護(hù)理差錯(cuò)事件72小時(shí)內(nèi)，嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故12小時(shí)內(nèi)在護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)填寫上報(bào)。
五、獎(jiǎng)懲規(guī)定：
（一）鼓勵(lì)志愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件的人員或科室給予表揚(yáng)，并按照?qǐng)?bào)告人的意愿對(duì)報(bào)告人給予保密。
（二）發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件后，及時(shí)查證根本原因，整改措施積極、有效，且在全院范圍內(nèi)有推廣價(jià)值的，經(jīng)通過護(hù)理質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)小組研究、調(diào)查、分析評(píng)定，予團(tuán)隊(duì)或個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)。
（三）發(fā)生護(hù)理不良事件隱瞞不報(bào)、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告及累犯的當(dāng)事人或護(hù)士長(zhǎng)處罰人民幣200元，并予部門內(nèi)通報(bào)批評(píng)。
（四）若發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)或事故給醫(yī)院造成損失，按醫(yī)院規(guī)定處理。
篇3：醫(yī)院護(hù)理不良事件(缺陷)預(yù)防制度(3)
醫(yī)院護(hù)理不良事件（缺陷）預(yù)防制度（三）
1、強(qiáng)化護(hù)理活動(dòng)的規(guī)范化管理，制定護(hù)理規(guī)范的評(píng)價(jià)內(nèi)容和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不斷完善安全質(zhì)量管理，使護(hù)理事故、意外降低到最低程度。
2、建立護(hù)理部、大科、病區(qū)護(hù)理安全自查制度。自查內(nèi)容：
（1）有無有章不循的現(xiàn)象。
（2）有無制度執(zhí)行不嚴(yán)和違反規(guī)章制度的情況。
（3）日常護(hù)理操作規(guī)程執(zhí)行情況。
（4）有無制度管理的薄弱環(huán)節(jié)存在。
（5）有無設(shè)備方面的不安全隱患。
3、加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的“三基”訓(xùn)練和考核。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的安全意識(shí)教育，進(jìn)行醫(yī)療、衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育。
4、建立科室安全管理制度及不安全事件檢查報(bào)告制度：
（1）對(duì)已發(fā)現(xiàn)的違反護(hù)理規(guī)章的行為或不安全因素，每周在晨會(huì)上進(jìn)行討論，并提出整改意見。
（2）護(hù)士長(zhǎng)必須經(jīng)常檢查科內(nèi)安全護(hù)理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出糾正。對(duì)易出現(xiàn)不安全事件的人員，項(xiàng)目要進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)和教育。護(hù)士長(zhǎng)每月組織科內(nèi)人員進(jìn)行安全護(hù)理分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出整改措施，定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。發(fā)現(xiàn)疑難問題，及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。
（3）護(hù)理部成立護(hù)理安全管理委員會(huì)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行安全管理。收集不安全隱患資料、及時(shí)與相關(guān)人員溝通，提出改進(jìn)措施。
（4）加強(qiáng)預(yù)防護(hù)理意外事件的意識(shí)教育，對(duì)有跌倒/墜床、壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)的病人，要落實(shí)各項(xiàng)防范措施，做好警示標(biāo)識(shí)，取得病人的理解和配合。
（5）對(duì)違反護(hù)理規(guī)章情況，科室應(yīng)明確定性，填寫月報(bào)表上報(bào)護(hù)理部（或醫(yī)務(wù)科）。護(hù)理部提出處理意見，按醫(yī)院獎(jiǎng)懲規(guī)定兌現(xiàn)。每季根據(jù)醫(yī)院安全目標(biāo)進(jìn)行考核。