人民醫院持續改進項目化管理活動實施方案

2024-06-21 7294

　　附件2：

　　惠州市第三人民醫院20**-20**年持續改進項目化管理活動實施方案

　　為切實推進醫院管理，提高醫院的服務質量和整體績效，結合各部門、科室前期開展的醫院等級評審持續改進工作，醫院決定在全院進一步開展以項目化為主題的持續改進活動，現特制定本方案。

　　一、活動目標

　　醫院各職能部門、臨床醫技科室、后勤科室能夠掌握全面質量管理的原理，應用適宜質量管理工具開展持續改進活動，解決各科室的質量安全問題和醫院運行過程中的系統性問題，形成全員共同參與質量與安全管理的醫院文化，從而打破醫院管理瓶頸，提升醫院科學化管理水平，最終實現提升質量、降低風險、提高績效的目標。

　　二、組織管理

　　(一)醫院“三甲”領導小組責制定實施方案并組織實施(包括全院持續改進活動的培訓、指導、協調、評優及推廣等)。

　　(二)各職能部門結合工作職責，對本管理領域內關鍵流程和薄弱環節存在的問題進行梳理分析，組織開展科內持續改進活動，同時在本管理領域內對業務科室的持續改進活動進行指導。

　　(三)各業務科室質量與安全管理小組在科主任領導下，對科室質量與安全進行定期檢查，對科室質量與安全指標進行收集

　　和分析，開展落實科室持續改進活動。

　　三、活動步驟

　　(一)培訓項目選題(20**年11月1-11日)

　　1.動員培訓。

　　醫院組織開展質量管理與持續改進知識培訓，邀請院外專家來院培訓、由接受過培訓的院內專家對內審員進行鞏固培訓及答疑等。

　　2.選定項目主題。

　　(1)科級持續改進選題。職能部門以科為單位、業務科室以專科為單位(未設?？频拇罂埔源罂茷閱挝?，每單位選定至少2個持續改進主題。各部門、科室在選定主題時應結合工作性質和專業特點，認真梳理、客觀評價醫院或科室在醫療服務不方便、醫療質量不放心、醫患關系不和諧等方面存在的危險因素和薄弱環節,從提高醫療質量與安全、改善醫院服務、優化工作流程等角度綜合考慮(附件1提供了部分選題內容，供各部門、科室參考)。臨床科室的主題必須緊扣醫療(非護理)質量與安全管理，且參與者以醫師為主體,項目負責人必須為專科主任以上人員。護理質量安全持續改進活動由護理部統籌組織，以?？苹虼罂茷閱挝婚_展。

　　各部門、科室在選定主題后填寫《科室持續改進主題審核確認表》(見附件2)，經分管領導審核簽字后，于20**年11月10日前報院務部-評審辦。評審辦匯總全院各科室主題后提交三甲工作小組例會審核，并將審核結果反饋給各科室，對于存在選題針對性不強、項目負責人不合格等問題的科室將責令重新填報。

　　(2)院級持續改進選題。評審辦梳理出涉及多部門、多科室的困擾醫院發展的瓶頸和系統問題，提交“三甲”領導小組審核，由院領導牽頭，組成專項小組，對每個項目確定負責部門和協作部門、完善工作制度和協作機制，確保問題得到改善和解決。

　　(二)開展實施(20**年11月-20**年2月)

　　各部門、科室根據改進主題，成立質量改進小組，設定改進目標，選擇改進方案，制定行動計劃和數據監測計劃，采取切實可行的措施確保改進效果。在實施過程中，選擇幾種合適的管理工具如魚骨圖、流程圖、頭腦風暴法、檢查表、趨勢圖、控制圖、散點圖、甘特圖等，合理推進項目的展開，同時規范地收集數據、分析數據，改進效果一定要用數據說話。

　　(三)總結評優(20**年3月)

　　1.各部門、科室對所開展的持續改進活動進行分析、總結，形成項目報告于3月上旬交院務部-評審辦。項目報告必須包括實施背景(存在的主要問題或現狀)、原因分析、改進措施、實施效果等要素，輔以詳實的圖表和充分的數據證明，并能體現PDCA循環的四個階段。

　　2.醫院組織項目初評，按臨床科室、醫技和特殊臨床科室、職能部門、院級持續改進項目共3個系列對所有的項目報告進行評比，每個系列擇優選取部分項目進入下一階段的競賽環節。

　　3.組織開展優秀項目競賽，各參賽單位對項目進行陳述和展示，院內外專家根據項目復雜程度、持續改進成效、管理工具應用等方面進行打分及點評，評出一等獎1名，二等獎3名，3等獎5名，優勝獎若干名。

　　4.匯編持續改進案例集，下發給各部門及科室學習，推廣活動中的好典型、好經驗、好做法。同時研究部署下一周期重點工作，進一步建立健全質量持續改進的長效機制。

　　四、活動要求

　　(一)提高認識，加強領導。“質量持續改進”是現代醫院管理的重要手段，是順利推進醫院創“三甲”工作的基本要求和重要基礎，對于提高醫療質量、強化內涵建設、構建和諧醫患關系、促進我院事業發展具有重要意義。各部門、科室負責人作為科室質量安全管理的第一責任人，要發揮領軍作用，積極組織、充分協調和支持，推動和保障科內持續改進活動的順利實施。

　　(二)廣泛動員，務求實效。員工是流程的最終落實者和實際操作者，持續改進活動需要全員參與。各部門、科室要動員全體員工積極參與質量管理，倡導員工自覺參與持續改進活動，充分調動廣大員工的積極性和創造力，確保活動取得實效。

　　(三)認真總結，持續改進。實施活動完成后，各部門、科室認真總結經驗，針對存在問題和薄弱環節，不斷及時改進，建立和完善質量持續改進的長效機制，將PDCA納入常態工作，使持續改進成為院、科兩級管理組織日常工作的一部分，切實提高醫療質量，保證醫療安全。

　　附件：

　　1.持續改進項目化選題參考內容

　　2.科室持續改進主題審核確認表

　　附件1：

　　項目化管理持續改進選題參考內容

　　(摘自醫院評審標準核心條款)

　　(一)醫療質量安全管理與持續改進

　　1.加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。

　　2.醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，

　　能提供不同的診療方案;患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。

　　3.在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確

　　的操作。

　　4.完善手術安全核查與手術風險評估制度與流程。

　　5.嚴格執行“危急值”報告制度與流程。

　　6.完善主動報告醫療安全(不良)事件的制度與工作流程;對醫療安全(不良)事件有分析，采取防范措施。

　　7.加強手術、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員的授權管理，定期進行技術能力與質量績效的評價，對資格許可授權實施動態管理。

　　8.重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”;完善重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程;完善儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。

　　9.完善麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。

　　10.醫師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。

　　11.加強抗菌藥物購用管理。

　　12.實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。

　　13.加強輸血管理與持續改進。完善輸血標本采集流程，執行輸血前核對制度;加強血液貯存質量監測與信息反饋;加強臨床輸血過程的質量監控及效果評價;完善控制輸血嚴重危害(SHOT)的制度和流程并落實。

　　14.加強醫院感染重點環節、重點人群與高危險因素的監測。

　　15.加強多重耐藥菌(MDR)醫院感染控制管理。

　　16.堅持以病人為中心，優化門診服務流程，改善服務環境和服務體驗，合理安排出診醫務人員，確保門診工作的正常運行;落實門診管理核心制度、質量管理監控和獎懲制度。

　　17.各臨床科室定期開展收治病種結構評估，采取措施多收疑難重癥病例,不斷優化病種結構。

　　18.不斷提高醫療技術水平，開展?？魄把夭僮骷夹g，體現創新能力。

　　(二)提高管理水平與服務能力

　　1.醫院對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項(三重一大)須經集體討論，集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。

　　2.水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。

　　3.始終保持急救、生命支持系統儀器裝備處于待用狀態，完善全院保障裝備應急調配機制,優先保障急救類、生命支持類裝備的應急調配。

　　4.加強衛生專業技術人員依法執業管理。各級各類衛生技術人員嚴格按照執業范圍開展診療活動，具有執業資格的研究生、進修人員經過醫院授權在上級醫師(含護理、醫技)指導下執業，衛生技術人員(含實習生、研究生、進修生)執業資格管理資料完整。

　　5.建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統。有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人;有信息報告和信息發布相關制度;應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協調和高效，能夠得到后勤處和設備科的支持。有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統的效能進行評價，持續改進應急管理工作。

　　6.開展災害脆弱性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。組織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。災害脆弱性分析報告，對突發事件可能造成的影響以及醫院的承受能力進行系統分析，提出加強醫院應急管理的措施，對相應預案進行修訂。

　　7.完善各類應急預案。根據災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序;制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序;有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。

　　(三)完善質量和安全信息報告、監測、分析

　　1.完善醫療質量控制、安全管理信息數據庫，建立質量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發現質量管理中存在的問題;實行質量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫療質量的各種因素。各相關質量管理委員會和職能部門全面收集相關領域的質量和安全信息，針對問題積極采取有效應對措施。

　　2.健全質量信息監測預警體系。繼續實施抗菌藥物應用情況監測、細菌耐藥情況監測、藥物和器械不良事件監測、醫院感染監測等，加強對不良事件、醫療事故和高危環節醫療信息的收集、發現和處理，及時掌握醫療質量動態，建立有效的醫療安全預警系統。

　　3.建立完善質量與安全指標統計信息，出院病案信息的查詢系統，各科室定期分析本科室的質量指標。

　　4.完善出院病案首頁的填寫。

　　5.縮短平均住院日，提高醫院服務效率。采取措施解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節(如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等)等候時間;提升醫院信息化建設，合理配置和利用現有醫療資源。

　　6.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄，有改進措施。

　　7.完善“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。

　　附件

　　2：持續改進項目審核確認表

　　部門/科室

　　主題

　　選題理由

　　(包括現狀和原因分析,表述不少于200字)

　　預期目標

　　項目負責人

　　主管部門∕分管領導

　　簽名*年*月*日

　　醫院審核意見*年*月*日

　　注：1.職能部門及臨床醫技特殊科室，每單位至少2個項目主題;

　　2.臨床科室的項目主題必須緊扣醫療(非護理)質量與安全管理，且參與者以醫師為主體。

　　3.項目負責人必須由主任(職能部門)/專科主任(業務科室)或以上人員擔任。

　　4.請將此表填寫后于20**年11月12日前報送至院務部-評審辦。

　　5.臨床醫技科室項目由歸口部門審核，職能部門項目由分管領導審核

篇2：物業項目化糞池清理程序

　　物業項目化糞池清理程序

　　1. 0范圍:

　　本項目內的化糞池。

　　2. 0工作程序：

　　2．1項目公司主管部門制定化糞池清掏計劃，并根據計劃時間按要求實施，清掏完畢后填寫記錄；未能按計劃清掏的在記錄上要注明原因，如池內臟物較少，不過半等，可在下次再行清理。

　　2．2 化糞池清掏工作一般情況下分包給專業清掏公司，由分包公司用專業掏糞車進行清理。

　　2. 3用井鉤打開化糞池的蓋板，用專業工具攪散化糞池內雜物結塊。

　　2. 4 將糞車開到工作現場，套好吸糞膠管等將其放入化糞池內。

　　2．5將池內雜物、沉淀清吸干凈后，蓋好糞池井蓋，用清水將工作現場沖洗干凈。

　　3. 0標準：

　　每年根據實際產生量進行清理，井內無積物浮于水面；污水不能溢出地面。

　　4．0注意事項：

　　4．1吸糞時盡量防止弄臟工作現場和過往行人。

　　4．2在攪拌結塊層時要注意安全，防止跌滑池內。

篇3：人民醫院持續改進項目化管理活動實施方案