附屬醫院ICU知情同意書制度

　　(1)在ICU臨床診治過程中，因患者病情危重、體質特殊、需行手術、特殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫療等情況，醫務人員應履行告知責任，詳細填寫知情同意書。

　　(2)ICU知情同意書的內容包括：進行有創操作、特殊檢查、特殊治療的項目、目的、風險性及可能并發癥等，也應包括不執行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。每一項的具體內容在一個科內應使用同一個格式及內容，同時應隨著專業的發展而不斷發展完善,及時修訂。知情系列醫療文書的簽字應包括患者、家屬及醫師簽字。手寫增加項目后面需患者或家屬簽字確認。

　　①在法律上，患者是知情同意權的主體，但在我國臨床實踐上表現出特殊性，強調由病人家屬或單位(涉及醫療經費的負擔)簽字，并注明與患者的關系。

　　②知情同意權的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托人，醫療機構和醫師在履行告知義務時，可以根據具體情況選擇告知對象。

　　③家屬是指本人以外的家庭成員，應根據配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權。

　　④委托代理人簽字，應該有患者或近親屬書寫的《授權委托書》。

　　(3)緊急避險時，以維持病人生命安全為原則：

　　①危急情況下進行搶救病人生命的手術、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執行。

　　②若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應征得上級醫師及院領導同意后方可執行。

　　③為最大限度維護患者的生存權，對心肺復蘇初期A、B、C，包括電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知。

　　(4)知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。

篇2：區人民醫院自帶藥品輸液注射告知知情同意書

　　區人民醫院自帶藥品輸液注射告知、知情同意書

　　尊敬的患者朋友：

　　您好！首先感謝您選擇**人民醫院的服務。我們不建議您自帶藥品來我院輸液、注射，我們有義務告知您，您自帶的藥物可能因個人體質的變化或在運輸、儲存、保管等過程中發生不可預知的情況，我們無法鑒定自帶藥品的質量，因此在本院注射自帶藥物可能會造成不良后果甚至危及生命。如果您確因病情的需要將深圳市街道級及以上公立醫院發放的藥品帶來我院輸液或注射（不包括生物制品及血液制品、精神麻醉類藥物、非深圳市社區基本藥物目錄內中成藥注射針劑、有特殊儲存條件要求的藥品、抗癌藥物等具有較明顯毒副作用藥物及特殊專科用藥、我院未開展的治療項目用藥），請您在日常工作時間（上午8:00至12:00,下午14:30至17:30）過來并提供深圳市街道級及以上公立醫院開具的原始病歷、注射單（治療單）、藥品說明書及購藥發票，并簽署《自帶藥品輸液注射告知、知情同意書》。

　　如您在輸液及注射過程中發生任何不適及不良反應，我們都會積極救治，但依據國家《侵權責任法》第五十九條，因自帶藥品的缺陷發生不良后果，造成您損害的，我們不承擔相應的醫療及法律責任。

　　以上情況已向您說明，如果您仍要求自帶藥品治療，請您或家屬簽署意見：

　　姓名：，性別：，年齡：歲，家屬聯系電話：，

　　診斷：，

　　自帶藥品：1、（批號：）；

　　2、（批號：）；

　　3、（批號：）。

　　備注：

　　經過醫生告知，我已充分理解上述談話內容的含義。由于病情需要，治療方便，我主動要求在**人民醫院輸液∕注射自帶藥品，并愿承擔相應風險，簽字為證。

　　患方意見：，

　　患方簽名：，與患者關系：，年月日；

　　醫生簽名：，年月日。

篇3：知情同意書(參加運動會)

　　知情同意書（參加運動會）

　　**同學自愿代表**小學參加春季運動會，經學校對本人運動成績考查，符合參賽資格；經家長確認該生身體狀況良好，沒有不適競技運動的疾病，其體質條件和心理素質符合參賽資格，家長知情并同意孩子參加比賽。

　　學生簽名：

　　學生家長簽名：

　　年月日