人民醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度

　　為了加強我院抗菌藥物的管理，保證抗菌藥物的合理應(yīng)用，特制定如下管理制度：

　　1、成立"合理使用抗菌藥物專家咨詢小組"，由主管院長、醫(yī)務(wù)部、院感科、臨床抗感染專家、藥劑科、檢驗科等組成。

　　2、制訂和實行抗菌藥物分級管理和審批制度，執(zhí)行情況必須在病程記錄上體現(xiàn)。

　　3、嚴(yán)格限制無指征的抗菌藥物使用，對于非感染性疾病、病毒性感染和發(fā)熱原因不明者，不要輕易應(yīng)用抗菌藥；同時要嚴(yán)格控制或盡量避免抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用和局部應(yīng)用，預(yù)防用藥僅適用于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人，局部應(yīng)用只有在全身用藥局部感染灶難以達(dá)到有效濃度時才予以考慮。

　　4、在保證抗菌藥物有效、安全、合理、經(jīng)濟使用的基礎(chǔ)上，門診醫(yī)生以使用非限制級抗菌藥物為主，盡量避免特殊使用級抗菌藥物的使用。門診處方抗菌藥以單用為主，原則上不超過三天量，最多不超過7天，嚴(yán)格控制聯(lián)用，三聯(lián)用藥原則上禁用（抗結(jié)核藥物除外）。

　　5、臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時要遵循"有效、安全、合理、經(jīng)濟"的原則，確立診斷，在抗菌藥物進(jìn)入人體以前力求采好標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗，做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率必須達(dá)到60%以上。根據(jù)抗菌藥物的藥理學(xué)和藥動學(xué)特點，選擇有效藥物和合適的給藥方法。

　　6、培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果還須結(jié)合臨床表現(xiàn)評價其意義。應(yīng)排除污染菌、正確菌群和寄殖菌所致的陽性培養(yǎng)結(jié)果。

　　7、經(jīng)驗性使用抗菌藥物時，必須參照本院的細(xì)菌分布狀況及其耐藥性情況，合理選用抗菌藥物。

　　8、選擇抗菌藥物時，應(yīng)做到：能用窄譜的，就不用廣譜，能用基本藥物就不用新型昂貴藥，能用單一用藥就不聯(lián)合用藥，實行抗菌藥物分線使用并有計劃地對同代藥物輪換使用。

　　9、對醫(yī)院感染、嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及其耐藥狀況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強的殺菌劑并建議聯(lián)合用藥。

　　10、對（去甲）萬古霉素、第三、四代頭孢菌素、新型β一內(nèi)酰胺類、兩性毒素B、惡唑烷酮類等及其它價格昂貴、毒性大或較易產(chǎn)生耐藥性的品種應(yīng)嚴(yán)格審批制度，控制使用。

　　11、抗菌藥物的使用、停用、更改均要在病歷上詳細(xì)分析、記載。

　　12、抗結(jié)核藥物由?？漆t(yī)生開具。

　　13、醫(yī)院感染管理科定期統(tǒng)計和分析全院抗菌藥物使用率等，以便隨時掌握異常現(xiàn)象；并會同檢驗科定期公布全院常見病原菌分布及耐藥情況。

　　14、醫(yī)院藥劑科應(yīng)對各類抗菌藥物的使用情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常情況，立即報告"合理使用抗菌藥物專家咨詢小組"，咨詢小組及時進(jìn)行調(diào)查和整頓。

　　附件：

　　1、合理使用抗菌藥物專家咨詢小組

　　2、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用實施細(xì)則

　　3、病房抗菌藥物使用管理

　　4、門診科室抗菌藥物使用管理

　　5、合理使用抗菌藥物專家咨詢小組（見醫(yī)院相關(guān)文件）

　　6、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用實施細(xì)則

　　一、抗菌藥物分級原則：

　　根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級，即：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級，具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　（一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

　?。ǘ┫拗剖褂眉壙咕幬锸侵附?jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，但與非限制使用級抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性的抗菌藥物，不宜作為非限制級藥物使用。

　?。ㄈ┨厥馐褂眉壙咕幬锸侵妇哂幸韵虑樾沃坏目咕幬铮?/P>

　　1．具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；

　　2．需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

　　3．療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；

　　4．新上市，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的抗菌藥物；

　　5．價格昂貴的抗菌藥物。

　　3、病房抗菌藥物使用管理

　　（1）第一線藥物（非限制使用）：所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師可根據(jù)臨床需要，在明確診斷的前提下，選擇合理的抗菌藥物，但也要力爭采集標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗。

　?。?）第二線藥物（限制使用）：根據(jù)患者病情，認(rèn)為需要二線藥物治療時，應(yīng)該有藥敏試驗結(jié)果證實；若無，應(yīng)由醫(yī)教科指定醫(yī)生或高級職稱醫(yī)師或科室主任的查房記錄，并簽名。

　?。?）第三線藥物（特殊使用）：根據(jù)患者病情，確實需要三線藥物治療時，使用前必須按規(guī)定提出申請，由具高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的三級醫(yī)生（或醫(yī)院專家小組）查房或會診同意后才能使用，三級醫(yī)生應(yīng)在病程錄上簽名。三級醫(yī)生外出期間，需報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科指定相應(yīng)級別的醫(yī)師會診后才能使用，并應(yīng)有會診記錄。

　?。?）下列情況可直接使用一線以上藥物進(jìn)行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實第一線藥物有效時應(yīng)盡可能改為第一線藥物。

　　A、感染病情嚴(yán)重者如：（a）敗血癥、膿毒血癥（Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；（b）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；（c）臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；（d）感染性心內(nèi)膜炎、化膿性包炎等；（e）嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；（f）重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；（g）有混合感染可能的患者。

　　B、免疫功能低下患者發(fā)生感染時，包括（a）接受免疫抑制劑治療；（b）接受抗腫瘤化學(xué)療法；（c）接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；（d）血WBC＜

1*109/L或中性粒細(xì)胞＜0.5*109/L；（e）脾切除后不明原因的發(fā)熱者；（f）愛滋??；（g）先天性免疫功能缺陷者；（h）65歲以上的老年患者。

　　4、門診科室抗菌藥物使用管理

　?。?）第一線藥物（非限制使用）：所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師可根據(jù)臨床需要，在明確診斷的前提下，選擇合理的抗菌藥物，但也要力爭采集標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗。

　?。?）第二線藥物（限制使用）：根據(jù)患者病情，認(rèn)為需要二線藥物治療時，應(yīng)該有藥敏試驗結(jié)果證實，如無，應(yīng)由已在醫(yī)務(wù)科審批備案的有資質(zhì)的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)生會診后，才能使用，會診醫(yī)師應(yīng)簽名，如果病情確實危重，可以越權(quán)開取一天量的藥物（指抗菌藥物），但需在病歷上記載清楚。

　　（3）第三線藥物或三聯(lián)以上（含三聯(lián)）抗菌藥物原則上不得使用。

　　（4）門診處方抗菌藥：靜脈給藥時原則上不超過三天，對診斷不明者，靜脈給藥時原則上以一日量，對老年慢性呼吸道感染疾病患者拒絕入院者，如確需連續(xù)使用抗菌藥物，可適當(dāng)延長；口服給藥時不超過7天量。

　?。?）門診處方抗菌藥以單用為主，使用二聯(lián)抗菌藥物需要有藥敏試驗支持或經(jīng)科主任或"門診辦"主任簽字，三聯(lián)以上（含三聯(lián)）抗菌藥物除了抗結(jié)核治療外原則上不得使用，如確需要，應(yīng)由"門診辦"主任審批并簽名。

　?。?）當(dāng)處方中含有抗菌藥物時，必須有使用該藥物的感染性疾病診斷。

　?。?）如果處方中某種抗菌藥物有規(guī)定的使用時間（如在輸液后第二天使用等），則必須仔細(xì)交代病人并在處方或病歷中注明。

　?。?）上呼吸道系統(tǒng)感染患者如果需要使用抗菌治療，原則上要有血常規(guī)的支持，如果患者不愿意抽血化驗，應(yīng)在門診病歷上簽字說明。

　?。?）急診病人參照急診科管理。

　　（注：抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理措施

　　醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則，根據(jù)感染部位與嚴(yán)重程度、病原菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，同時遵循以下有關(guān)分級管理的要求，合理使用抗菌藥物。

　?。ㄒ唬┎煌悇e抗菌藥物的使用

　　原則上預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；中重度感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。

　　1．非限制使用級抗菌藥物：各級醫(yī)師均具有處方權(quán)，需按各種藥物適應(yīng)證合理用藥。

　　2．限制使用級抗菌藥物：住院病人由具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑，無副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。門急診病人由中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。

　　3．特殊使用級抗菌藥物：住院病人由具有正高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。無正高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。此外，經(jīng)具有特殊使用級抗菌藥物會診資格的醫(yī)師或藥師會診同意，或多學(xué)科疑難病例討論意見，可使用特殊使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。急診處方須具有高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師或科室主任開具，一次處方不得超過3天，必要時應(yīng)請具有特殊使用級抗菌藥物會診資格的醫(yī)師或藥師會診同意后使用。

　　感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)醫(yī)師在使用限制使用級抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物時，其專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格要求可降低一個等級。

　　臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，積極開展相關(guān)病原學(xué)檢查，提高特殊使用級抗菌藥物目標(biāo)治療使用率，原則上用于以下各種情況：

　　（1）可能危及生命的重癥感染初始經(jīng)驗治療；

　　（2）病原菌不明確，有混合感染可能的病情較重患者經(jīng)驗治療；

　?。?）免疫功能低下或基礎(chǔ)病較嚴(yán)重的感染患者治療；

　　（4）病原檢查明確僅對該類藥敏感；

　?。?）國內(nèi)外權(quán)威抗感染治療指南推薦方案。

　?。ǘ┨厥馐褂眉壙咕幬飼\人員確定

　　由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師擔(dān)任。會診人員的認(rèn)定必須按照科學(xué)和負(fù)責(zé)任態(tài)度進(jìn)行，會診人員需要具有良好的專業(yè)水平和工作態(tài)度；

　　會診人員不宜過多，需要由各醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理小組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)工作方式認(rèn)定，會診人員資質(zhì)定期進(jìn)行評審，不合格者及時停止其會診權(quán)限。

　　（三）特殊使用級抗菌藥物會診方式

　　各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)具體情況采用現(xiàn)場會診或網(wǎng)絡(luò)會診等方式進(jìn)行，無論何種會診方式，均需要建立恰當(dāng)?shù)臅\流程，會診人員做好會診記錄，對同意使用特殊使用級抗菌藥物患者，需要有明確證據(jù)或指征。

　?。ㄋ模┰郊壥褂酶哂跈?quán)限的抗菌藥物的規(guī)定

　　因搶救生命垂危的患者等緊急情況，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，處方量僅限于1天用量。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補充完成越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。

　　下列情況可越級使用抗菌藥物：

　　1．感染病情嚴(yán)重，具有相應(yīng)級別處方權(quán)的醫(yī)師無法及時到場處方藥物；

　　2．患者感染治療需要，特殊使用級抗菌藥物會診人員無法或沒能進(jìn)行會診時；

　　3．已有客觀證據(jù)表明病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。）

　　注：1．本目錄收錄153種抗菌藥物品種，主要涵蓋了《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》、《中國國家處方集》、《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險目錄》和《第一批浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增補藥物目錄（試行）》（20**年版基層部分）的抗菌藥物品種,其他一些具有臨床應(yīng)用價值的抗菌藥物也適當(dāng)收錄；

　　2．本目錄所列抗菌藥物只包括全身作用的抗菌藥物（含抗真菌藥物)。不包括抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥和抗菌中成藥;也不包括局部用抗菌藥物;

　　3．標(biāo)注"*"的抗菌藥物品種，原則上僅限于二級甲等以上醫(yī)院使用。特殊情況下，其他醫(yī)療機構(gòu)因個案治療需要使用此類抗菌藥物的，應(yīng)采按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，通過臨時采購程序申購使用；

　　4．未在本分類目錄中抗菌藥物，一般不推薦使用，確有需要使用者，按"特殊使用級抗菌藥物"管理；

　　5．本目錄為20**版，根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)管理要求將適時進(jìn)行調(diào)整。

篇2：區(qū)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用獎懲辦法

　　源自建筑資料 　　區(qū)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用獎懲辦法

　　按照《20--年江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》、《江蘇省醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系建設(shè)指導(dǎo)意見》、《江蘇省抗菌藥物合理應(yīng)用專項整治活動檢查評估標(biāo)準(zhǔn)》的要求，依據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》第44、45、46條的規(guī)定和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的規(guī)定，處方點評工作小組對我院使用抗菌藥物的處方進(jìn)行專項點評，抗菌藥物管理工作小組對處方點評的結(jié)果進(jìn)行公示，對于合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行表揚和獎勵，對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行批評和處罰。

　　一、獎勵辦法

　　每月對合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行獎勵，每人獎勵200元，并通報表揚。

　　二、處罰辦法

　　每月對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行處罰。

　　1.對出現(xiàn)不規(guī)范處方的醫(yī)師，每月每人罰200元;

　　2.對出現(xiàn)用藥不適宜處方的醫(yī)師，每月每人罰500元;

　　3.對出現(xiàn)超常處方的醫(yī)師，每月每人罰1000元;對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)，半年不得開具抗菌藥物，并取消個人當(dāng)年評優(yōu)評先資格;限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)，并延遲一年晉升職稱。

　　4.對同時出現(xiàn)上述兩種或兩種以上情形的醫(yī)師，合并處罰。

篇3：市人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用獎懲規(guī)定

　　市人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用獎懲規(guī)定

　　為進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合我院實際，制定了《zz市第三人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用獎懲規(guī)定》，自通知下發(fā)之日起開始施行，希望各科室嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定，合理應(yīng)用。

　　一、考核小組

　　由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、醫(yī)院感染管理科、檢驗科每月對全院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況進(jìn)行檢查。

　　二、考核辦法

　　1、每月對臨床科室應(yīng)用抗菌藥物指標(biāo)完成情況進(jìn)行檢查。

　　2、每月對門診醫(yī)師抗菌藥物醫(yī)囑、處方進(jìn)行檢查。

　　三、獎懲措施

　　1、無指征治療或預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物者，發(fā)現(xiàn)1例扣當(dāng)事人績效100元。

　　2、無指征聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物者，每例扣當(dāng)事人績效100元。

　　3、無理由隨意更換抗菌藥物使用者，每例扣當(dāng)事人績效50元。

　　4、圍術(shù)期預(yù)防用藥無故超過規(guī)定時限者，每例扣當(dāng)事人績效50元，且對超過天數(shù)進(jìn)行累加，每超過1天加罰50元。

　　5、超越權(quán)限使用抗菌藥物者，每例扣當(dāng)事人績效100元。

　　6、由于不合理應(yīng)用抗菌藥物給病人造成的傷害以及由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛、經(jīng)濟賠償，全部由當(dāng)事醫(yī)生負(fù)責(zé)。

　　7、對不合理使用抗菌藥物的科室，追究科室主任責(zé)任，并根據(jù)具體情況扣科主任績效200-1000元。

　　8、經(jīng)核查，對存在不合理使用抗菌藥物或違規(guī)使用抗菌藥物累計達(dá)三次的醫(yī)師提出警告、誡勉談話，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)三個月;恢復(fù)處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上違規(guī)行為的，取消其抗菌藥物處方權(quán)一年。對相關(guān)科室主任進(jìn)行約談，約談2次仍不改正者撤銷其科主任職務(wù)。

　　9、根據(jù)各臨床科室抗菌藥物的使用率及病原學(xué)檢測送檢率標(biāo)準(zhǔn)，抗菌藥物使用率每升高1個百分點，予以責(zé)任科室以100元為基數(shù)累計成倍處罰;病原學(xué)檢測送檢率每下降1個百分點，予以責(zé)任科室以50元為基數(shù)累計成倍處罰。

　　10、為了鼓勵各級醫(yī)護(hù)人員合理規(guī)范地使用和管理抗菌藥物，醫(yī)院將當(dāng)月處罰金所得全部作為對抗菌藥物使用和管理工作取得良好成績的科室獎勵金。

　　11、抗菌藥物臨床應(yīng)用存在嚴(yán)重問題，經(jīng)談話仍不改正的科室或個人，或年終經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物臨床合理使用專家小組考評不合格的科室或個人，不能參與科室或個人的評先評優(yōu);在上級衛(wèi)生行政部門組織專項檢查中被點名批評的醫(yī)師，不能參與評先，若限期不整改的醫(yī)師，取消當(dāng)年職稱晉升資格。