醫院醫療缺陷判定標準

　　一、病歷書寫缺陷

　　（一）重度缺陷

　　1.病案丟失或缺張少頁，改寫已出院病人的病歷。

　　2.病史、體格檢查和病程記錄錯誤或有嚴重遺漏，影響到疾病的診斷、治療、搶救。

　　3.未經詢問病史查體、主觀臆斷編造。

　　4.住院過程中，病情變化未能及時發現而影響病人治療，造成后果者。

　　5.對上級醫師指示醫囑未能執行或執行錯誤病人造成不良后果者。

　　6.未按規定及時完成病歷。

　　7.死亡病例無討論記錄。

　　8.核查住院病歷，查對輔助檢查、處置等收費與實際不符的。

　　（二）中度缺陷

　　9.對診斷及治療有影響的一般癥狀、體征未寫入病歷或描寫有出入者。

　　10.病例書寫字跡潦草難以辨認或一頁中3處錯字、漏陽性體征，延誤病人的診斷治療，但未造成病人明顯傷害者。

　　11.未及時發現病情變化，或遺漏陽性體征，延誤病人的診斷治療，但未造成病人明顯傷害者。

　　12.對上級醫師查房、會診、術前記錄不及時，病情變化無分析者。

　　13.未按載規定記載病程記錄，住院超過30天的病人沒有階斷小結者。

　　14.丟失檢查報告單。

　　15.核查住院病歷，查對輔助檢查、處置等收費與實際不符增減31.00—50.00者。

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　　16.病例書寫不規整，一頁中錯字、漏字、涂改超過3處，不使用醫學術語超過1處。

　　17.病例首頁等醫療文件，各級醫師未蓋章者。

　　18.病例各頁排列順序不符合要求者。

　　19.各種申請單填寫項目不全，不正確者。

　　20.各項檢查報告單粘貼不整齊者。

　　21.各項檢查不及時。

　　22.上級醫生查房不能指導病例診斷與治療，對住院醫師不能起到指導作用。

　　23.核查住院病例，查對輔助檢查、處置等收費與實際不符增減30.00元以下者。

　　二、診斷缺陷

　　（一）重度缺陷

　　24.主要疾病診斷錯誤、診斷不清、延誤診斷、延長療程、影響轉歸。

　　25.非疑難病人7日內診斷不明者。

　　26.實施診斷發生嚴重副損傷者。

　　27.丟失活檢組織標本或有診斷意義手術標本，影響診斷或增加病人痛苦者。

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　　28.主要疾病診斷不明確、依據不足，對治療有一定影響但無嚴重后果者。

　　29.主要診斷確定，但遺漏次要疾病或并發癥的診斷，對治療有影響者。

　　30.醫技科室重要診斷項目報告錯誤或檢查內容回報不及時。

　　31.鑒別診斷內容不充分、不完整。

　?。ㄈ┹p度缺陷

　　32.診斷名詞未按規范書寫者。

　　33.診斷部位不明確者。

　　34.次要疾病診斷依據不全者。

　　三、治療缺陷

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　　35.主要治療原則錯誤，包括治療決定錯誤、關鍵性治療措施錯誤，造成不良后果者。

　　36.主要疾病診斷清楚，未及時確定治療方案（包括重要會診意見）或治療方案未能及時執行，因而喪失治療時機或明顯延長療程者。

　　37.主要疾病診斷清楚，因未及時確定治療方案（包括重要會診意見）或治療方案未及時執行，因而喪失治療時機或明顯延長療程者。

　　38.首選藥品供應不上或藥劑質量不良而影響治療，有不良后果者。

　　39.危重患者入院2天內無上級醫師查房和具體治療原則者。

　　40.超過本院、本專業，以及本院技術條件、手術分級的治療范圍造成不良后果者。

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　　41.用藥錯誤及熱原反應產生的副作用，對療效有所影響或增加病人痛苦者。

　　42.未及時擬定治療方案或未執行治療措施，尚未造成不良后果者。

　　43.護理級別與病情危重程度不符者。

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　　44.因器械使用不當，對病人有輕度傷害，如電吸、電灼、壓迫性局部組織壞死等。

　　45.用藥不合理，包括少用、多用或濫用的藥物，應停用、換用的藥物未及時停用、換用等。

　　46.缺乏必要藥品和藥劑質量不好，對治療有所影響，但經采取措施，無不良后果者。

　　四、搶救缺陷

　　重度缺陷

　　47.因強調手續、制度等，未及時搶救時機造成嚴重后果者。

　　48.因藥品不全、儀器、器械發生故障及有關部門配合不利，造成不良后果者。

　　49.與搶救有關的檢查不及時或報告延遲，造成不良后果者。

　　50.推諉病人延誤治療者。

　　五、手術缺陷

　　（一）重度缺陷

　　51.麻醉失誤造成嚴重不良后果者。

　　52.手術錯誤，包括手術對象錯誤、手術適應癥錯誤及術式錯誤。

　　53.手術中損傷重要臟器。

　　54.術中違反操作規程，造成嚴重并發癥。

　　55.術前準備不充分，影響手術后果。

　　56.同一疾病因第一次手術不當造成二次手術者。

　　（二）中度缺陷

　　57.麻醉不當出現危險，經搶救轉危為安，無后遺癥者。

　　58.手術操作不當，發生一般并發癥，尚無不良后果者。

　　59.無需術前特殊準備一般病人，術前準備時間超過10天。

　　60.

計劃住院日時間過長，按疾病操作常規和疾病轉歸標準進行核定。

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　　61.術中止血不徹底造成皮下血腫或切口延期愈合。

　　62.化膿性病灶切開引流不暢，需再次擴大引流或延期治愈者。

　　六、院內感染缺陷

　　（一）重度缺陷

　　63.病人住院期間（非潛伏期患者）出現肝炎、傷寒、破傷風、等感染院內傳染疾病和食物中毒者。

　　64.手術發生綠膿桿菌或厭氧菌感染者。

　　65.肌肉注射局部化膿感染并須手術切開者。

　　66.因器械、敷料消毒不符合要求或與消毒隔離有關措施發生阻障，造成成批病人一般感染者。

　　67.因檢查處置無菌處理不當，而造成泌尿系或體腔內嚴重感染，并有嚴重不良后果者。

　　68.輸血、輸液造成感染者。

　　69.住院產婦發生產褥熱者。

　　70.乙類法定傳染病和肺結核患者未按規定進行隔離消毒，但未發生交叉感染者。

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　　71.檢查治療措施無菌處理不當，造成輕度泌尿系統感染者。

　　75.漏報院內感染病例，或院內感染病例未下診斷，病歷無記錄者。

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　　76.住院期間發生呼吸道輕度感染者。

　　77.護理、治療措施、無菌操作不認真，發生局部輕度感染。

　　78.器械、敷料等消毒不認真，未達到消毒要求，但未造成后果者。

　　七、營養缺陷

　　（一）中度缺陷

　　79.重要治療膳食未下醫囑，對治療有嚴重影響者。

　　80.核查住院患者，其攝取食品有與疾病治療不相符合者。

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　　81.治療膳食質量不符合要求，對治療有所影響者。病情需要治療飲食，但醫生沒下醫囑或醫生下了醫囑而沒執行者。

　　八、護理缺陷

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　　82.護理監護失誤，造成嚴重不良后果者，如病情觀察不周、失去搶求時機，儀器監護違反操作規程等。

　　83.不認真執行查對制度，打錯針、服錯藥、灌錯腸等造成嚴重不良后果者。

　　84.觀察病人不認真，護理不周，導致昏迷、墜床、發生Ⅲ°褥瘡或臥床病人自動下床，造成不良后果者。

　　85.擅離職守，延誤護理，治療和搶救時，造成嚴重后果者。

　　86.違反無菌技術操作，造成病人嚴重感染者。

　　87.凡需做皮試的注射藥，未做皮試或批號不符即行注射，造成嚴重后果者。

　　88.輸液或靜注外漏，造成病人嚴重組織壞死達3×3cm以上者。

　　89.因交接班不認真，延誤診治、護理工作，造成嚴重后果者。

　　（二）中度缺陷

　　90.執行查對制度不認真，發錯藥，打錯針，給病人增加痛苦者。

　　91.技術操作不熟練，給病人造成痛苦。

　　92.各種護理記錄不準確，影響診斷、治療者。

　　93.護理不周，發生Ⅱ°褥瘡或熱敷造成燙傷面積不超過體表0.2%者。

　　94.監護失誤，對引流不暢，未及時發現，影響治療者。

　　95.監護失誤，致使靜脈輸液注射外漏或靜脈采血皮下淤血面積達3×3厘米或以上者。

　　96.無菌技術操作不合格，病人發生輕度感染者。

　　97.病人入院無衛生處理，無搶救措施。

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　　98.各項護理工作（基礎護理、重病護理、?？谱o理）未過到標準要求，尚未造成后果者。醫囑執行印章空缺或不清者。

　　99.各種護理記錄不準確，醫學術語不當，項目填寫不全，不簽名等，但尚未造成不良影響者。

　　100.標本留置不及時，但尚未造成不良影響者。

　　101.執行查對制度不認真、打錯針、發錯藥（一般藥物）無不良后果者。

　　102.診前準備不好，但未影響診斷者。

　　九、醫德缺陷

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　　一切因醫德因素直接對病人造成惡劣影響或嚴重不良后果者。

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　　因醫德問題引起患者不滿，造成不良影響者。

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　　病人提出合理的批評意見者。

　　十、醫療缺陷分級

　　醫療缺陷分五級：Ⅰ級：3－10個輕度缺陷；Ⅱ級：11－30個輕度缺陷或1個中度缺陷；Ⅲ級：2－5個中度缺陷或31個以上輕度缺陷；Ⅳ級：6－9個中度缺陷；Ⅴ級：1個重度缺陷或10個以上中度缺陷。

篇2：醫療缺陷、差錯、事故及糾紛管理制度（7）

>　　醫療缺陷、差錯、事故及糾紛管理制度(七)

　　(一)各科室均應建立醫院缺陷、差錯、事故及醫療糾紛登記本，并設專人管理，對科內發生的醫療缺陷、差錯、事故和糾紛及時登記。科內應及時組織討論，分析原因，定性后將差錯、事故、重大糾紛記入差錯、事故登記本并及時上報。

　　(二)醫療差錯、事故及重大糾紛要及時上報醫教科。一般差錯一月內上報，嚴重差錯一周內上報，醫療事故和重大糾紛當日上報。

　　(三)發生醫療差錯、事故及糾紛，首先由科室派專人負責接待、記錄、處理，要耐心聽取意見，做耐心、細致的解釋。對原則問題不要輕易下結論，須經科、院討論后正式向家屬解釋。要做好保護性醫療工作，盡量減少不必要的醫療糾紛。如科室處理有困難，醫教科、門診部、護理部可分別派人協助解決。

　　(四)對重大醫療事件或醫療糾紛，醫教科應在24小時內向市衛生局作口頭或書面報告，并妥善做好善后處理工作。

　　(五)醫療差錯、事故和糾紛的原始資料必須嚴密保管，不得丟失、涂改、偽造、隱瞞及銷毀。

　　(六)對臨床診斷不明確死亡原因或對死因有爭議的死亡事件，必須進行尸檢。醫生應及時填寫尸檢通知單，由家屬簽字。如家屬堅決不同意尸檢，動員家屬履行簽字手續。如未做尸檢動員工作而影響醫療糾紛的處理，由當事醫生承擔責任。

　　(七)醫教科對科室上報和病人投訴的醫療事件，要及時做好登記。登記的內容應包括當事人及當事科室、醫療事件遭遇人及住址、事件的發生經過或投訴的主要內容。并及時進行調查，有關人員和科室應在一周內將事件經過、對投訴的答復和科室的定性意見上報醫教科。

　　(八)醫療差錯、事故及重大糾紛每季由院安全醫療小組討論鑒定和評析，評析內容為醫療事件的原因、性質，糾紛屬可以避免、創造條件可以避免或不可避免，并對當事人和當事科室提出處理意見，做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理得當。并于次月10日前上報衛生局。

　　(九)每月組織一次醫療缺陷登記、定性及差錯、事故、重大糾紛登記、上報情況檢查，如有隱瞞不報，對當事科室進行必要處理。

　　(十)對發生的醫療事件，由醫教科負責檔案組卷，內容包括醫療事件信息來源、當事科室的討論意見、當事人的書面陳述和認識、院部的調查報告、定性意見、醫院的處理意見、醫患雙方的協議書、院科二級的評析結論。

篇3：第二醫院醫療缺陷管理方案

　　第二醫院醫療缺陷管理方案

　　為提高醫療質量，規范醫療行為，堅持“以病人為中心，質量第一”的思想，防范和杜絕醫療差錯和事故，制定本方案：

　　一、成立醫院醫療缺陷管理委員會

　　主任：z

　　副組長：z

　　成員：z

　　任務：醫療缺陷委員會進行分工，由業務副院長管理全面工作，醫務科主任負責醫療質量，護理部主任負責護理質量，大科主任負責大科，其他成員負責相關各科事宜，全體成員各司其職又協同開展工作，使其各方面的工作都有專人負責，各成員間密切配合，盡可能不遺漏任何環節的管理，使我院的醫療缺陷管理工作更趨完善。

　　下設醫療缺陷管理辦公室，辦公室設在質控科：

　　主任：z

　　成員：質控科、醫務科相關工作人員

　　任務：負責醫療缺陷管理日常工作。

　　二、明確指導思想，制定工作原則

　　規范和完善醫療的每個環節，不斷改進工作，堅持“以病人為中心，質量第一”是我們的工作原則。醫院將過去的事后管理變為事前預防，將管理關口提前，抓好基礎環節質量，落實質量責任制，落實16項核心制度，醫院將從人員的準入、崗前培訓、崗位培訓，轉崗培訓、門（急）診、住院、手術、會診、搶救、輔助檢查、院感、輸血規范操作等入手，減少醫療缺陷。

　　三、實施方案

　　1、嚴把人員準入制，凡未在我院注冊的醫師、護士不能單獨執業。并保證我院的醫療活動在上級行政機關核準的范圍內。

　　2、教育醫務人員樹立“救死扶傷，忠于職守，愛崗敬業，滿腔熱情，開拓進取，精益求精，樂于奉獻，依法行醫，文明行醫”。醫院向社會承諾了全程優質服務，各科規范了服務流程。執行住院醫師規范化培訓制度。

　　3、強化“三基”培訓，嚴格“三嚴”標準。以學術講座，專題討論會，技術操作示教，短期或長期培訓，請進來、送出去，刊授，遠程教育，崗前培訓，轉崗培訓，崗位培訓等方式進行“三基”培訓。

　　3、完善各項規章制度，規范病歷書寫，基本操作。醫院出臺了《預防醫療事故預案》，《科室醫療事故處理程序》，《三級醫師查房制》，《會診制度》，《醫囑制度》，《搶救工作制度》，《門診工作制度》，《三查七對制度》，《值班、交接班制度》，《病歷書寫制度》，《內部管理辦法》等規章制度。

　　4、建立新技術準入制，規范院內開展新技術、新項目，實行手術分級管理，保證手術質量。實行抗感染藥物分級管理，嚴格掌握抗感染藥物使用指征。

　　5、具體要求醫囑下達全面準確，規范標準，層次分明，醫囑執行及時準確，三查七對。病歷書寫和記錄及時，完整，真實，準確，歸檔及時。強調三級醫師查房制，上級醫師對下級醫師在診斷、病情和資料的綜合分析、治療方案制定和調整負責并落實。重視會診質量、疑難、危重、手術、急診的討論，掌握討論時機、討論形式、內容和解決問題的效果。在診斷、處置方案、醫療費用、預后等方面，全面、準確、以通俗的語言告知病人及家屬履行簽字手續。在醫囑的執行、治療處置、藥品準備、發放過程中做到準確無誤。重視標本采集，標本的標識，標本交接等環節。合理配置值班人員，值班人員不得擅離崗位。在交接班中，重點突出，重要病情仔細交班，內容全面，有的放矢，重危病人口頭、書面、床旁交班。明確科室與科室間，醫療與護理，臨床與醫技科室的標本交接，臨床和醫技、輔助科室在檢查申請、預約、檢查結果的回報，特殊處置（手術、麻醉）中臨床科室和執行科室之間關于病人交接、病歷資料交接等方面的職責，加強急診科建設，強調院前急救，人員安排合理。

　　6、抓好醫院內感染管理工作，嚴格按照衛生部《醫院感染管理規范》及《消毒技術規范》管理。避免因醫院內的感染增加病人的住院天數和經濟負擔。

　　7、定期檢查各種醫療設備，正確使用保持設備的完好率，使其更好的服務于臨床。

　　8、建立完整的監督機制，如院長查房制、質控查房制、病歷考評標準、職工考評、院感抽查，醫務科、護理部到各臨床科室抽查規范操作和規范服務的情況，嚴把“診斷、治療、手術、急危重癥搶救關”等重點環節。

　　9、通過狠抓強化醫療服務、基礎質量、環節質量、終末質量、急診急救、院感質量及各種相關科室的職責，做到常規工作程序化，日常管理制度化，各項要求標準化，技術操作規范化，監督檢查日?；?，確保醫療安全。

　　四、醫療缺陷的處理

　　認真對待已發生的醫療缺陷，嚴格報告制，按照“事實經過不查清不放過，經驗教訓不總結不放過，當事人不認真處理不放過”的原則進行嚴肅處理，切實吸取經驗教訓。

　　發生醫療事故爭議后，認真做好解釋說明工作，避免引發新的醫患沖突。對于病人投訴的問題，做必要的核實，問題重大，矛盾突出時，做好調查工作。確屬由于醫方原因引發的病人投訴事件，立即按程序報告，采取必要措施，妥善處理，記錄在案，消除醫療事故隱患和減輕傷害后果。提高質量，加強內部管理。警惕因小的疏漏而引發醫療糾紛，甚至差錯事故。

　　待醫療糾紛處理完畢后，一般糾紛，按《射洪縣人民醫院內部管理辦法》和《射洪縣人民醫院醫療安全管理及責任追究辦法（20**年）

》執行；重大醫療糾紛或賠付糾紛，將納入醫療缺陷醫院內部處理程序，明確醫療缺陷性質和責任，應總結的經驗教訓，以及承擔的賠付費用。并公示醫院缺陷委員會討論結論，將缺陷結論存入個人技術檔案。