醫(yī)院臨床護(hù)理文書管理制度

　　（1）臨床護(hù)理文書管理的基本原則

　　1） 護(hù)理部根據(jù)廣東省《臨床護(hù)理文書規(guī)范》中的臨床護(hù)理文書質(zhì)量評價內(nèi)容修改和完善本醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，危重患者護(hù)理記錄隨時檢查，保證記錄的真實性。

　　2）護(hù)理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。護(hù)理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長。高級責(zé)任護(hù)士、專科護(hù)士、護(hù)士長要及時審查和修改下級護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。

　　3）護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、專科護(hù)理單等各類護(hù)理文書的使用范圍、使用護(hù)士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。

　　4）護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊、搶奪。

　　5）護(hù)理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料。護(hù)理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。

　　① 住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭議時，共同封存。

　　② 門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。

　　6）提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)印：可復(fù)印體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)專科護(hù)理記錄單，不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單、專科護(hù)理單、交班本等。

　　7）各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。

　　8）各護(hù)理單元科根據(jù)專科特點，提出修改護(hù)理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會和專科護(hù)理委員會同意并備案后，方可在臨床使用。

　　（2）臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級管理

　　1）臨床護(hù)理文書質(zhì)量實施分級管理。

　　2）臨床護(hù)理文書質(zhì)量的層級管理組織是由責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長或護(hù)士長、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會和專科護(hù)理管理委員會及專科護(hù)理小組（由專科護(hù)士負(fù)責(zé)）共同組成的三級組織架構(gòu)。各層級對護(hù)理文書承擔(dān)不同的責(zé)任。

　　① 責(zé)任護(hù)士的職責(zé)是掌握患者病情，運用醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)知識和技能，正確采取護(hù)理措施，對實際護(hù)理過程予以準(zhǔn)確及時的記錄。

　　② 護(hù)士長、護(hù)士組長要對患者情況及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評估判斷，分析影響護(hù)理文書的質(zhì)量因素是護(hù)士能力、支持系統(tǒng)、落實培訓(xùn)或其他，特別要從臨床護(hù)理的實際效果或臨床護(hù)理質(zhì)量的角度來分析和評價護(hù)理記錄。要根據(jù)護(hù)理文書出現(xiàn)的問題，不斷審視護(hù)士對調(diào)整本專科核心制度的理解，調(diào)整工作流程，修改、補(bǔ)充及完善工作指引。

　　③ 醫(yī)院專科護(hù)理委員會要透過護(hù)理文書，了解護(hù)理核心制度落實情況，批準(zhǔn)修改、補(bǔ)充及完善后核心制度的實施。宏觀調(diào)控護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)狀，做出包括對共性的護(hù)理文書管理相關(guān)制度的種類和內(nèi)容的調(diào)整。

　　3）各層級人員應(yīng)對臨床護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行定期的分析、總結(jié)，并提出改進(jìn)的意見和跟進(jìn)實施效果。

　　4）各層級人員的職責(zé)應(yīng)在護(hù)理實施中得到良好的體現(xiàn)，并反映在相應(yīng)的護(hù)理文書上。

　　5）臨床護(hù)理文書由責(zé)任護(hù)士實時記錄，獨立完成，直接反映患者的病情轉(zhuǎn)歸和治療護(hù)理過程。護(hù)士記錄的質(zhì)量，取決于護(hù)理文書質(zhì)量分級管理的組織運作及其水平和效率，取決于各級護(hù)士能否清楚掌握護(hù)理文書管理相關(guān)制度且能否有效實施，并能否得到上級護(hù)士的適時指導(dǎo)，獲得充分的培訓(xùn)和帶教。

篇2：南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理文書書寫制度

　　南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理文書書寫制度

　　1.護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、出入量記錄、病房交班報告、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理病歷、護(hù)理出診記錄等。

　　2.護(hù)理文書除特殊規(guī)定外，一律采用鋼筆書寫。表達(dá)內(nèi)容真實，文字工整、字跡清晰、語句通順、標(biāo)點正確，使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，及時記錄，并簽全名。

　　3.眉欄項目、頁數(shù)應(yīng)逐項、逐頁填全，不得空項、漏項。

　　4.護(hù)理文書書寫出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙橫線畫在錯字上，進(jìn)行修改并簽名。

　　5.度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一擬定的名稱和標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。

　　6.護(hù)理文書納入病案資料一并保存。

篇3：醫(yī)院臨床護(hù)理文書書寫制度

　　醫(yī)院臨床護(hù)理文書書寫制度

　　(1) 臨床護(hù)理文書書寫的基本原則

　　依據(jù)《廣東省病歷書寫規(guī)范》（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《廣東省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書寫要求》），護(hù)理文書必須遵循以下基本規(guī)則和要求：

　　1）符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。

　　2）符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳，20**）、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，20**）等。

　　3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

　　4）客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄。

　　5）重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程。

　　6）體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。

　　7）調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實時性”，即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后立即書寫。

　　8）調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

　　9）護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。

　　10）明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。

　　11）健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度。

　　12）在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量評價的作用，促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

　　(2) 臨床護(hù)理文書書寫的基本要求

　　1）護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

　　2）護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　3）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。

　　4） 護(hù)理文書應(yīng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。實習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。

　　5）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色和紅色。

　　6）為確保患者安全而設(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護(hù)理記錄中注明起始時間。

　　7）實施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時簽署患者知情同意書。

　　8）因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時據(jù)實補(bǔ)記。