社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)護理文書書寫制度

　　1. 護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、出入量記錄、病房交班報告、手術(shù)護理記錄單、護理病歷、護理出診記錄等。

　　2.護理文書除特殊規(guī)定外，一律采用鋼筆書寫。表達內(nèi)容真實，文字工整、字跡清晰、語句通順、標(biāo)點正確，使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，及時記錄，并簽全名。

　　3.眉欄項目、頁數(shù)應(yīng)逐項、逐頁填全，不得空項、漏項。

　　4.護理文書書寫出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙橫線畫在錯字上，進行修改并簽名。

　　5.度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一擬定的名稱和標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。

　　6.護理文書納入病案資料一并保存。

篇2：南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護理文書書寫制度

　　南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護理文書書寫制度

　　1.護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、出入量記錄、病房交班報告、手術(shù)護理記錄單、護理病歷、護理出診記錄等。

　　2.護理文書除特殊規(guī)定外，一律采用鋼筆書寫。表達內(nèi)容真實，文字工整、字跡清晰、語句通順、標(biāo)點正確，使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，及時記錄，并簽全名。

　　3.眉欄項目、頁數(shù)應(yīng)逐項、逐頁填全，不得空項、漏項。

　　4.護理文書書寫出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙橫線畫在錯字上，進行修改并簽名。

　　5.度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一擬定的名稱和標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。

　　6.護理文書納入病案資料一并保存。

篇3：醫(yī)院臨床護理文書書寫制度

　　醫(yī)院臨床護理文書書寫制度

　　(1) 臨床護理文書書寫的基本原則

　　依據(jù)《廣東省病歷書寫規(guī)范》（中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)按照《廣東省中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)護理文件書寫要求》），護理文書必須遵循以下基本規(guī)則和要求：

　　1）符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。

　　2）符合《護理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳，20**）、《臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，20**）等。

　　3）有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

　　4）客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄。

　　5）重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程。

　　6）體現(xiàn)護理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。

　　7）調(diào)整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。護理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。

　　8）調(diào)整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

　　9）護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護理工作模式。

　　10）明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。

　　11）健全臨床護理文書書寫和管理制度。

　　12）在建立前瞻性護理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護理文書質(zhì)量評價的作用，促進護理文書質(zhì)量持續(xù)改進。

　　(2) 臨床護理文書書寫的基本要求

　　1）護理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

　　2）護理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　3）護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。

　　4） 護理文書應(yīng)由相應(yīng)的護士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。實習(xí)期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認(rèn)定后方可書寫護理記錄；認(rèn)定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。

　　5）護理文書應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色和紅色。

　　6）為確保患者安全而設(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。

　　7）實施特殊護理技術(shù)前，有必要時簽署患者知情同意書。

　　8）因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時據(jù)實補記。