20**年購房合同范例

　　1、本合同文本為示范本本，也可以作為簽約使用文本。簽約之前，買受人應當仔細閱讀本合同內容，對合同條款及專業用詞理解不一致的，可向當地房地產開發主管部門咨詢。

　　2、本合同所稱商品房是指由房地產開發企業開發建設并出售的房屋。

　　3、為體現合同雙方的自愿原則，本合同文本中相關條款后都有空白行，供雙方自行約定貨補充約定。雙方當事人可以對文本條款的內容進行修改、增補或刪減。合同簽訂生效后，未被修改的文本印刷文字視為雙方同意內容。

　　4、本合同中涉及到的選擇、填寫內容以手寫項為優先。

　　5、對合同文本【】中選擇內容、空格部位填寫及其他需要刪除或添加的內容，雙方應當協商確定。【】中選擇內容，以劃√方式選定;對于實際情況未發生或買賣雙方不作約定時，應在空格部位打×，以示刪除。

　　6、在簽訂合同前，出賣人應當向買受人出示應當由出賣人提供的有關證書、證明文件。

　　合同雙方當事人：

　　出賣人：_________________

　　注冊地址：_________________

　　營業執照注冊號：

　　企業資質證書號：

　　法定代表人：_______聯系電話：_____

　　郵政編碼：______

　　委托代理人：__________

　　郵政編碼：________

　　注冊地址：______________

　　營業執照注冊號：_____________

　　買受人所購商品房的基本情況

　　該商品房【合同約定】【產權登記】建筑面積共___________平方米，其中，套內建筑面積___________平方米，公共部位與公用房屋分攤建筑面積___________平方米(有關公共部位與公用房屋分攤建筑面積構成說明見附件二)。

　　第四條計價方式與價款

　　1.按建筑面積計算，該商品房單價為(___________幣)每平方米______元，總金額(___________幣)_____千_____百_____拾_____萬_____千_____百_____拾_____元整。

　　2.按套內建筑面積計算，該商品房單價為(___________幣)每平方米__________元。

　　總金額(__________幣)_____千_____百_____拾_____萬_____千_____百_____拾_____元整。第五條面積確認及面積差異處理

　　根據當事人選擇的計價方式，本條規定以【建筑面積】【套內建筑面積】(本條款中均簡稱面積)為依據進行面積確認及面積差異處理。

　　當事人選擇按套計價的，不適用本條約定。

　　合同約定面積與產權登記面積有差異的，以產權登記面積為準。

　　商品房交付后，產權登記面積與合同約定面積發生差異，雙方同意按第__________種方式進行處理：

　　1.雙方自行約定：

　　(1)_____________________

　　(2)_____________________

　　(3)_____________________

　　(4)_____________________

　　2.雙方同意按以下原則處理：

　　(1)面積誤差比絕對值在3%以內(含3%)的，據實結算房價款;

　　(2)面積誤差比絕對值超出3%時，買受人有權退房。

　　買受人退房的，出賣人在買受人提出退房之日起30天內將買受人已付款退還給買受人，并按__________利率付給利息。

　　買受人不退房的，產權登記面積大于合同約定面積時，面積誤差比在3%以內(含3%)部分的房價款由買受人補足;

　　超出3%部分的房價款由出賣人承擔，產權歸買受人。產權登記面積小于合同登記面積時，面積誤差比絕對值在3%以內(含3%)部分的房價款由出賣人返還買受人;絕對值超出3%部分的房價款由出賣人雙倍返還買受人。

　　產權登記面積-合同約定面積

　　面積誤差比=─────────────×100%

　　合同約定面積因設計變更造成面積差異，雙方不解除合同的，應當簽署補充協議。

　　營業執照注冊號：_____________

　　買受人所購商品房的基本情況

　　該商品房【合同約定】【產權登記】建筑面積共___________平方米，其中，套內建筑面積___________平方米，公共部位與公用房屋分攤建筑面積___________平方米(有關公共部位與公用房屋分攤建筑面積構成說明見附件二)。

　　第四條計價方式與價款

　　1.按建筑面積計算，該商品房單價為(___________幣)每平方米______元，總金額(___________幣)_____千_____百_____拾_____萬_____千_____百_____拾_____元整。

　　2.按套內建筑面積計算，該商品房單價為(___________幣)每平方米__________元。

　　總金額(__________幣)_____千_____百_____拾_____萬_____千_____百_____拾_____元整。

　　第五條面積確認及面積差異處理

　　根據當事人選擇的計價方式，本條規定以【建筑面積】【套內建筑面積】(本條款中均簡稱面積)為依據進行面積確認及面積差異處理。

　　當事人選擇按套計價的，不適用本條約定。

　　合同約定面積與產權登記面積有差異的，以產權登記面積為準。

　　商品房交付后，產權登記面積與合同約定面積發生差異，雙方同意按第__________種方式進行處理：

　　1.雙方自行約定：

　　(1)_____________________

　　(2)_____________________

　　(3)_____________________

　　(4)_____________________

　　2.雙方同意按以下原則處理：

　　(1)面積誤差比絕對值在3%以內(含3%)的，據實結算房價款;

　　(2)面積誤差比絕對值超出3%時，買受人有權退房。

　　買受人退房的，出賣人在買受人提出退房之日起30天內將買受人已付款退還給買受人，并按__________利率付給利息。

　　買受人不退房的，產權登記面積大于合同約定面積時，面積誤差比在3%以內(含3%)部分的房價款由買受人補足;

　　超出3%部分的房價款由出賣人承擔，產權歸買受人。產權登記面積小于合同登記面積時，面積誤差比絕對值在3%以內(含3%)部分的房價款由出賣人返還買受人;絕對值超出3%部分的房價款由出賣人雙倍返還買受人。

　　產權登記面積-合同約定面積

　　面積誤差比=─────────────×100%

　　合同約定面積因設計變更造成面積差異，雙方不解除合同的，應當簽署補充協議。

　　第六條付款方式及期限

　　1.一次性付款_____________

　　2.分期付款______________

　　3.其他方式______________

　　3.其他方式______________

　　第七條買受人逾期付款的違約責任

　　買受人如未按本合同規定的時間付款，按下列第__________種方式處理：

　　1.按逾期時間，分別處理(不作累加)

　　(1)逾期在_____日之內，自本合同規定的應付款期限之第二天起至實際全額支付應付款之日止，買受人按日向出賣人支付逾期應付款萬分之_____的違約金，合同繼續履行;

　　(2)逾期超過_____日后，出賣人有權解除合同。出賣人解除合同的，買受人按累計應付款的_____%向出賣人支付違約金。買受人愿意繼續履行合同的，經出賣人同意，合同繼續履行，自本合同規定的應付款期限之第二天起至實際全額支付應付款之日止，買受人按日向出賣人支付逾期應付款萬分之_____(該比率應不小于第(1)項中的比率)的違約金。

　　本條中的逾期應付款指依照本合同第六條規定的到期應付款與該期實際已付款的差額;采取分期付款的，按相應的分期應付款與該期的實際已付款的差額確定。

　　第八條交付期限

　　出賣人應當在_____年_____月_____日前，依照國家和地方人民政府的有關規定，將具備下列第_____種條件，并符合本合同約定的商品房交付買受人使用：

　　商品房交付后，產權登記面積與合同約定面積發生差異，雙方同意按第__________種方式進行處理：

　　1.該商品房經驗收合格。

　　2.該商品房經綜合驗收合格。

　　3.該商品房經分期綜合驗收合格。

　　4.該商品房取得商品住宅交付使用批準文件。

　　5.___________________

　　但如遇下列特殊原因，除雙方協商同意解除合同或變更合同外，出賣人可據實予以延期：

　　1.遭遇不可抗力，且出賣人在發生之日起_____日內告知買受人的;

　　2._______________________

　　3._____________________

　　第九條出賣人逾期交房的違約責任

　　除本合同第八條規定的特殊情況外，出賣人如未按本合同規定的期限將該商品房交付買受人使用，按下列第_____種方式處理：

　　1.按逾期時間，分別處理(不作累加)

　　1)逾期不超過_____日，自本合同第八條規定的最后交付期限的第二天起至實際交付之日止，出賣人按日向買受人支付已交付房價款萬分之_____的違約金，合同繼續履行;

　　(2)逾期超過_____日后，買受人有權解除合同。買受人解除合同的，出賣人應當自買受人解除合同通知到達之日起____天內退還全部已付款，并按買受人累計已付款的_____%向買受人支付違約金。買受人要求繼續履行合同的，合同繼續履行，自本合同第八條規定的最后交付期限的第二天起至實際交付之日止，出賣人按日向買受人支付已交付房價款萬分之______(該比率應不小于第(1)項中的比率)的違約金。

　　2.____________________

　　第十條規劃、設計變更的約定

　　經規劃部門批準的規劃變更、設計單位同意的設計變更導致下列影響到買受人所購商品房質量或使用功能的，出賣人應當在有關部門批準同意之日起10日內，書面通知買受人：

　　(1)該商品房結構形式、戶型、空間尺寸、朝向;

　　(2)____________________

　　(3)____________________

　　(4)____________________

　　(5)____________________

　　(6)____________________

　　(7)____________________

　　買受人有權在通知到達之日起15日內做出是否退房的書面答復。買受人在通知到達之日起15日內未作書面答復的，視同接受變更。出賣人未在規定時限內通知買受人的，買受人有權退房。

　　買受人退房的，出賣人須在買受人提出退房要求之日起_____天內將買受人已付款退還給買受人，并按__________利率付給利息。買受人不退房的，應當與出賣人另行簽訂補充協議。______________。

　　第十一條交接

　　商品房達到交付使用條件后，出賣人應當書面通知買受人辦理交付手續。雙方進行驗收交接時，出賣人應當出示本合同第八條規定的證明文件，并簽署房屋交接單。

　　所購商品房為住宅的，出賣人還需提供《住宅質量保證書》和《住宅使用說明書》。出賣人不出示證明文件或出示證明文件不齊全，買受人有權拒絕交接，由此產生的延期交房責任由出賣人承擔。

　　由于買受人原因，未能按期交付的，雙方同意按以下方式處理：______________________第十二條出賣人保證銷售的商品房沒有產權糾紛和債權債務糾紛因出賣人原因，造成該商品房不能辦理產權登記或發生債權債務糾紛的，由出賣人承擔全部責任。____________________________________________________________。

　　第十三條出賣人關于裝飾、設備標準承諾的違約責任出賣人交付使用的商品房的裝飾、設備標準應符合雙方約定(附件三)的標準。達不到約定標準的，買受人有權要求出賣人按照下述第______種方式處理：

　　1.出賣人賠償雙倍的裝飾、設備差價。

　　2._________________3._________________

　　第十四條出賣人關于基礎設施、公共配套建筑正常運行的承諾

　　出賣人承諾與該商品房正常使用直接關聯的下列基礎設施、公共配套建筑按以下日期達到使用條件：

　　1._____________________

　　2._____________________

　　3._____________________

　　4._____________________

　　5._____________________

　　如果在規定日期內未達到使用條件，雙方同意按以下方式處理：

　　1._____________________2._____________________

　　買受人有權在通知到達之日起15日內做出是否退房的書面答復。買受人在通知到達之日起15日內未作書面答復的，視同接受變更。出賣人未在規定時限內通知買受人的，買受人有權退房。

　　3._____________________

　　第十五條關于產權登記的約定出賣人應當在商品房交付使用后______日內，將辦理權屬登記需由出賣人提供的資料報產權登記機關備案。如因出賣人的責任，買受人不能在規定期限內取得房地產權屬證書的，雙方同意按下列第______項處理：

　　1.買受人退房，出賣人在買受人提出退房要求之日起______日內將買受人已付房價款退還給買受人，并按已付房價款的______%賠償買受人損失。

　　2.買受人不退房，出賣人按已付房價款的_____%向買受人支付違約金。

　　3.______________________

　　第十六條保修責任

　　買受人購買的商品房為商品住宅的，《住宅質量保證書》作為本合同的附件。出賣人自商品住宅交付使用之日起，按照《住宅質量保證書》承諾的內容承擔相應的保修責任。

　　買受人購買的商品房為非商品住宅的，雙方應當以合同附件的形式詳細約定保修范圍、保修期限和保修責任等內容。

　　在商品房保修范圍和保修期限內發生質量問題，出賣人應當履行保修義務。因不可抗力或者非出賣人原因造成的損壞，出賣人不承擔責任，但可協助維修，維修費用由購買人承擔。

　　第十七條雙方可以就下列事項約定：

　　1.該商品房所在樓宇的屋面使用權_____________

　　2.該商品房所在樓宇的外墻面使用權_______

　　3.該商品房所在樓宇的命名權__________

　　4.該商品房所在小區的命名權__________

　　5.____________________

　　6.____________________

　　第十八條買受人的房屋僅作__________________使用，買受人使用期間不得擅自改變該商品房的建筑主體結構、承重結構和用途。

　　除本合同及其附件另有規定者外，買受人在使用期間有權與其他權利人共同享用與該商品房有關聯的公共部位和設施，并按占地和公共部位與公用房屋分攤面積承擔義務。

　　出賣人不得擅自改變與該商品房有關聯的公共部位和設施的使用性質。___________________________________

　　第十九條本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決;協商不成按下述第______種方式解決：

　　1.提交____________仲裁委員會仲裁。

　　2.依法向人民法院起訴。

　　第二十條本合同未盡事項，可由雙方約定后簽訂補充協議(附件四)。

　　第二十一條合同附件與本合同具有同等法律效力。本合同及其附件內，空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等效力。

　　1._____________________

　　2._____________________

　　第二十二條本合同連同附件共______頁，一式______份，具有同等法律效力，合同持有情況如下：

　　出賣人__份，買受人__份，__份，__份。

　　第二十三條本合同自雙方簽訂之日起生效。

　　第二十四條商品房預售的，自本合同生效之日起30天內，由出賣人向__________________申請登記備案。

　　出賣人(簽章)：

　　受人(簽章)：

　　【法定代表人】：

　　【法定代表人】：

　　【委托代理人】：

　　【委托代理人】：

　　【法定代表人】：

　　【法定代表人】：

　　(簽章)

　　(簽章)

　　______年______月______日

篇2：房屋按揭、購房貸款保險合同范本

　　房屋按揭、購房貸款保險合同范本

　　1.中國太平洋保險公司房屋按揭保險條款

　　一、保險財產

　　購房人通過銀行按揭所購買的房屋。

　　二、責任范圍

　　由下面列明的原因引起的房屋物質損失和費用，保險公司負責賠償：

　　1.火災；

　　2.爆炸；

　　3.雷電；

　　4.颶風、臺風、龍卷風；

　　5.風暴、暴雨、洪水；但不包括正常水位變化、海水倒灌及水庫、運河、堤壩在正常水位線以下的排水和滲漏；

　　6.冰雹；

　　7.地崩、山崩；

　　8.火山爆發；

　　9.地面下沉，但不包括由于打樁、地下作業及挖掘作業引起的地面下陷下沉；

　　10.空中運行物墜落以及外來的建筑物和其他固定物體倒塌；

　　11.水箱、水管爆裂，但不包括由于銹蝕引起水箱、水管爆裂。

　　三、除外責任

　　本公司對下列名項不負責賠償：

　　1.投保人、被保險人及其代表的故意行為或重大過失引起房屋的任何損失和費用；

　　2.地震、海嘯引起的損失和費用；

　　3.貶值、喪失市場或使用價值等其他后果損失；

　　4.戰爭、類似戰爭行為、敵對行為、武裝活動、謀反、政變、罷工、暴動、民眾騷亂引起的損失和費用；

　　5.政府命令或任何公共當局的沒收、征用、銷毀和毀壞；

　　6.核裂變、核武器、核材料、核輻射以及放射性污染引起的任何損失和費用；

　　7.大氣、土地、水污染及其他各種污染引起的任何損失和費用，但不包括由于保險單第二條責任范圍列明的風險；

　　8.本保險單明細表有關條款中規定的應由被保險人自行負擔的免賠額；

　　9.其他不屬于本保險單第二條責任范圍列明的風險引起的損失。

　　四、保險期限

　　與購房貸款期限相同。

　　五、保險金額

　　為所購房屋全部的實際價值。

　　六、賠償處理

　　1.如果發生本保險責任范圍內的損失，本公司可選擇下列方式賠償：

　　(1)按受損財產的價值賠償；

　　(2)賠付受損財產基本恢復原狀的修理、修復費用；

　　(3)修理、恢復受損財產，使之達到與同類財產基本一致的狀況。

　　2.受損財產的賠償損失按當時的市價計算。市價低于保險金額時，賠償按市價計算；市價高于保險金額時，賠償按保險金額與市價的比例計算。如本保險所載項目不止一項時，賠款按本規定逐項計算。

　　3.保險項目發生損失后，如本公司按全部損失賠付，其殘值應在賠款中扣除，本公司有權不接受被保險人對受損財產的委付。

　　4.任何屬于成對或成套的項目，若發生損失，本公司的賠償責任不超過該受損項目在所屬整對或整套基礎上的保險金額中所占的比例。

　　5.發生損失后，被保險人為減少損失而采取必要的措施后產生的合理費用，本公司予以賠償，但本項費用以保險財產的保險金額為限。

　　6.本公司賠償損失后，由本公司出具批單將保險金額從損失發生之日起相應減少，并且不退還保險金額減少部分的保險費。如被保險人要求恢復至原保險金額，應按約定的保險費率加繳恢復部分從損失發生之日起至保險期限終止之日起按日比例計算的保險費。

　　7.被保險人的索賠期限，從損失發生之日起，不得超過2年。

　　七、被保險人義務

　　被保險人及其代表應嚴格履行下列義務：

　　1.在投保時，被保險人及其代表應對投保申請書中列明的事項以及本公司提出的其他事項作出真實、詳盡的說明或描述；

　　2.被保險人投保時一次交清保險費；

　　3.保險期限內，被保險人應采取一切合理的預防措施，包括認真考慮并付諸實施本公司代表提出的合理的防損建議，由此產生的一切費用，均由被保險人承擔；

　　4.在發生引起或可能引起本保險單項下索賠的損失時，被保險人及其代表應：

　　(1)立即通知本公司，并在7天或經本公司書面同意延長的期限內以書面報告提供事故發生的經過、原因和損失程度；

　　(2)采取一切必要措施防止損失的進一步擴大并將損失減少到最低程度；

　　(3)在本公司的代表或檢驗師進行勘查之前，保留事故現場及有關實物證據；

　　(4)根據本公司的要求提供作為索賠依據的所有證明文件、資料和單據。

　　八、特別約定

　　在保險期限內，購房人還貸完畢，由貸款人出具證明，貸款人的保險權益喪失，保險人出具批單，保險人繼續負責本保單項下的保險責任。

　　九、爭議處理

　　被保險人與本公司之間的一切有關本保險的爭議應通過友好協商解決。如果協商不成，按( )項辦法解決：(1)向仲裁機關申請仲裁；(2)向法院提出訴訟。

　　2.中國太平洋保險公司購房貸款借貸者人身保險條款

　　第一條 合同構成

　　本保險合同(以下簡稱“本合同”)由保險單或其他保險憑證及所附條款、投保單、與本合同有關的投保文件、合法有效的聲明、批注、附貼批單、其他書面協議構成。

　　第二條 投保范圍

　　一、投保人：凡年滿18周歲，具有完全民事行為能力的人，可為符合投保條件本人或其配偶、直系親屬向中國太平洋保險公司(以下簡稱“保險人”)投保本保險；凡開辦購房貸款業務的金融機構也可作為投保人，為其購房貸款者投保本保險。非本人投保時必須經被保險人書面同意。

　　二、被保險人：凡年滿在18周歲至55周歲，身體健康，能正常工作和勞動，具備購房貸款條件并向金融機構申請并獲得購房貸款的個人，均可作為本保險的被保險人。

　　第三條 保險責任

　　被保險人在保險有效期內，因疾病、遭受意外傷害事故所致身故或高度殘疾，無法繼續償還購房貸款，保險人于事故發生后的第一個貸款歸還日，按照貸款合同約定，將被保險人在此時的貸款余額(含本息)一次付清(若經核保后實際確定的保險金額小于貸款金額，則按照實際保險金額與貸款金額的百分比償還此時的貸款余款的本息)，保險責任終止。對于被保險人按購房合同的規定，在事故發生前應繳的貸款部分，無論什么原因導致的遲繳或未繳的貸款部分，保險人對這部分貸款都不負償還責任。

　　第四條 責任免除

　　因下列情形之一導致被保險人身故或高度殘疾，以致無法繼續償還購房貸款，保險人不負保險金給付責任，同時終止保險合同。

　　一、投保人、受益人對被保險人故意殺害、傷害；

　　二、被保險人故意犯罪或拒捕、故意自傷；

　　三、被保險人服用、吸食或注射毒品；

　　四、被保險人在本合同成立或復效之日起2年內自殺；

　　五、被保險人駕駛無照或法律禁止的機動交通工具及無有效駕照或酒后駕駛機動交通工具；

　　六、愛滋病或感染愛滋病毒期間所患疾病；

　　七、戰爭、軍事行動、暴亂或其他武裝叛亂；

　　八、核爆炸、核輻射或核污染及由此引起的疾病。

　　發生上述第四款情形時，保險人對投保人退還保險單的現金價值。

　　發生上述其他情形，本合同終止。如投保人已交足2年以上保險費的，保險人將退還保險單的現金價值。

　　第五條 保險責任開始

　　保險人承擔的保險責任自保險人同意承保并收取首期保險費的次日零時開始，保險人應簽發保險單作為保險憑證，至貸款期滿的24時或本合同約定的保險責任終止時止。

　　第六條 保險金額和保險費

　　一、本保險在合同成立時的最高保險金額以購房貸款余額為限，實際初始保險金額以保險人的核保結果確定，保險金額根據貸款情況逐年遞減。

　　二、本保險的保險費因投保時的年齡及貸款期限而異，繳費方式為躉繳，費率詳見附表。

　　第七條 如實告知

　　本合同訂立時，保險人可以就投保人、被保險人的有關情況提出書面詢問，投保人、被保險人應當如實告知。

　　投保人、被保險人故意不履行如實告知義務，保險人有權解除本合同，并對于本合同解除前發生的保險事故，不負給付保險金的義務；足以影響保險人決定是否同意承保或提高保險費率的，保險人有權解除本合同，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于本合同解除前發生的保險事故，不負給付保險金的責任，但在扣除手續費后，退還保險費。自合同成立之日起逾兩年的，退還保險單的現金價值。

　　第八條 受益人

　　本保險的受益人為發放購房貸款的金融機構或購房貸款的擔保方。

　　第九條 保險事故的通知

　　投保人、被保險人或受益人應于知道或應當知道保險事故發生之日起5日內通知保險人，且及時提供有關材料，并于被保險人發生保險事故后30日內，憑所需文件資料，向保險人申請保險金。由于延誤時間，導致必要證據喪失或事故性質、原因無法認定的，應由受益人承擔相應責任。同時，應從所給付的保險金中扣除因此而增加的額外費用(但因不可抗力導致的延誤除外)。本合同受益人的保險金的請求權，自其知道保險事故發生之日起2年內不行使而消滅，保險人不再負保險金給付責任。

篇3：購房合同終止協議范本

　　購房合同終止協議范本

　　甲方（買受人）：________

　　身份證號碼：________

　　電話：________

　　住所：________

　　乙方（出讓人）：____房地產開發有限公司

　　法人代表：______

　　電話：________

　　地址：________大道路口。

　　根據國家和省法律、法規和有關規定，甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上就下列房地產買賣達成如下協議：

　　一、甲方擬終止對位于中山市____花園____號____樓____房的購買。

　　二、該房地產房屋建筑面積為____平方米（其中套內建筑面積____平方米，公共部位與公用房屋共攤建筑面積____平方米）。該房地產甲方于20__年____月____日與乙方簽訂了《商品房買賣合同》，合同號為麗城二（20**）__號。

　　三、合同約定該房地產交易總金額為人民幣__拾__萬__仟__佰__拾__元正。乙方應于本協議簽訂時支付甲方樓價總款。

　　四、本協議簽定之日，甲方將有關資料交給乙方，由乙方協助辦理轉讓手續。

　　五、在辦理該房產終止手續時政府所收取的費用由乙方支付。

　　六、甲方保證上述房地產沒有產權糾紛和財務糾紛或其他權利限制，若發生買賣前即已存在任何糾紛或權利障礙的，概由甲方負責處理。

　　九、本協議未盡事宜，雙方可協商簽訂補充協議（附件），補充協議與本協議具有同等法律效力。

　　十一、本協議一式三份，甲、乙、房地產交易所三方各執一份。

　　甲方：________乙方：________

　　____房地產開發有限公司

　　法定代表人：

　　____年__月__日

　　簽于________